案例分析-胃十二指腸潰瘍伴穿孔
現病史
（1）病史摘要
男性，52歲。主訴“突發上腹部疼痛2小時”。病人2小時前無明顯誘因突然出現上腹部疼痛，呈刀割樣持續性劇痛逐漸擴充套件至全腹，活動時加重。伴有發熱，體溫 38。4℃；伴噁心無嘔吐；不伴腹瀉、黑便及便血等。病人近半年來感覺反覆出現腹正中劍突下疼痛，為持續性隱痛，多於餐後發生，可自行緩解；偶有反酸和噯氣症狀。無進食哽咽感，無腹脹，無嘔吐。未就診，自行不規則口服奧美拉唑治療，症狀可緩解。否認手術外傷史，否認藥物過敏史。
體格檢查
神志清晰，痛苦面容，心肺未及明顯異常。腹肌緊張，全腹散在壓痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹為重。移動性濁音陰性，腸鳴音減退。直腸指診未及明顯佔位及包塊。
T：38。4 ℃，P：98 次/分，R：18 次/分，BP：134/78 mmHg 。
輔助檢查
（1） 腹部CT：膈下多發遊離氣體，考慮胃竇部穿孔機會大。
腹部CT
（2）實驗室檢查
白細胞 11。1X109/L，中性粒細胞百分比 83。8 %，C反應蛋白 71。3 mg/L，降鈣素原 0。17ng/ml，血小板 423 X109/L，澱粉酶 79 U/L，肝腎功能及電解質正常。
思考題
（1）結合病人的病史，簡述病人目前的診斷及急診依據。
（2）需與哪些疾病相鑑別？
（3）簡述胃十二指腸潰瘍外科治療方式及適應證。
（4）胃十二指腸潰瘍外科治療的早期併發症有哪些？
解題思路
1.結合病人的病史，簡述病人目前的診斷及診斷依據。
診斷：胃潰瘍伴穿孔。
診斷依據：
① 病人既往反覆餐後腹痛，口服奧美拉唑可緩解，考慮胃潰瘍。
② 突發上腹部劇痛並向全腹擴散，有腹膜炎體徵，CT示膈下游離氣體；考慮上消化道穿孔。
2.需與哪些疾病相鑑別？
需與以下疾病相鑑別：
（1）急性膽囊炎：表現為右上腹絞痛或持續性疼痛伴陣發加劇，疼痛向右肩放射，伴畏寒發熱。右上腹區域性壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy徵陽性。膽囊壞疽穿孔時有瀰漫性腹膜炎表現，但X線檢查膈下無遊離氣體。超聲檢查提示膽囊炎或膽囊結石。
（2）急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛發作一般不如潰瘍急性穿孔者急驟，腹痛多位於上腹部偏左並向背部放射。腹痛有一個由輕轉重的過程，肌緊張程度相對較輕。血清、尿液和腹腔穿刺液澱粉酶明顯升高。X線檢查膈下無遊離氣體，CT、超聲檢查提示胰腺腫脹，周圍滲出。
（3）急性闌尾炎：潰瘍穿孔後消化液沿右結腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎體徵，可與急性闌尾炎相混。但闌尾炎一般症狀比較輕，體徵侷限於右下腹，無腹壁板樣強直，X線檢查無膈下游離氣體。
（4）急性小腸或結腸穿孔：小腸或結腸穿孔常見於異物、炎症或腫瘤；CT可見異物影或佔位性改變；腹腔穿刺出糞性液體提示結腸穿孔；詳細的病史可以協助診斷；探查手術可進一步明確診斷。
3.簡述胃十二指腸潰瘍外科治療方式及適應證。
（1）穿孔修補術，在潰瘍穿孔處一側沿胃或十二指腸縱軸進針，貫穿全層，從穿孔處的另一側出針，縫合穿孔；對潰瘍有懷疑惡變者要取穿孔處組織做病理檢查。適應證：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔。
（2）胃大部切除術，胃十二指腸潰瘍的主要術式是遠端胃大部切除術。適應證：胃十二指腸潰瘍保守治療無效或者併發穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者。
（3）迷走神經切斷術，由於藥物治療可以治癒消化性潰瘍，外科手術僅適用於發生併發症的病人，迷走神經切斷術已很少應用。
4.胃十二指腸潰瘍外科治療的早期併發症有哪些？
（1）出血：包括胃腸道腔內出血和腹腔內出血。前者包括胃或十二指腸殘端出血、吻合口出血等。腹腔內出血多為胃周圍結紮血管或網膜血管結紮線鬆脫出血。
（2）胃癱：胃癱是胃手術後以胃排空障礙為主的綜合徵。通常發生在術後2～3天，多發生在飲食由禁食改為流質或流質改為半流質時。病人出現噁心、嘔吐，嘔吐物多呈綠色。需放置胃管進行引流、胃減壓。胃管引流量減少，引流液由綠轉黃、轉清是胃癱緩解的標誌。
（3）胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或瘻：胃大部切除術需注意適當保留殘胃大彎的胃短血管。十二指腸殘端或空腸襻的血供不足也會引起腸壁缺血壞死，造成吻合口破裂或腸瘻。
（4）十二指腸殘端破裂：見於十二指腸殘端處理不當或畢Ⅱ式輸入襻梗阻。病人上腹部劇烈疼痛，伴發熱。腹部檢查有腹膜刺激體徵，腹腔穿刺可得腹腔液含膽汁。
（5）腸梗阻：多見畢II式吻合。又分為輸入襻梗阻和輸出襻梗阻。急性輸入襻梗阻由於梗阻近端為十二指腸殘端，因此是一種閉襻性梗阻，易發生腸絞窄；病人表現為上腹部劇烈腹痛伴嘔吐，嘔吐物不含膽汁，上腹部常可捫及包塊。輸出襻梗阻多見於術後腸粘連或結腸後方式系膜壓迫腸管所致；病人表現為上腹部飽脹不適，嚴重時有嘔吐，嘔吐物含膽汁。
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