菠蘿說
5月25日-31日是國際甲狀腺知識宣傳週。近期“菠蘿會客廳”有幸邀請到中國臨床腫瘤學會甲狀腺癌專委會主任委員陳立波教授，聊了聊這個話題。今天分享內容精選。
陳立波 教授
上海交大附屬第六人民醫院
核醫學科副主任
中國臨床腫瘤學會
甲狀腺癌專委會主任委員
問題提要
本期直播有回放，檢視方式見文末
括號內為回放對應時間點
甲狀腺癌越來越多，和補碘有沒有關係？（10：10）
如何在漏診和過度篩查之間尋找平衡？（19：09）
什麼患者需要碘131治療？（35：27）
甲狀腺癌有哪些最新靶向療法？（50：28）
橋本甲狀腺炎會不會變成甲狀腺癌？（01：08：30）
以下為文字精選。
菠蘿：現在大家發現身邊的甲狀腺癌越來越多，最主要的原因是什麼？和補碘過度有沒有關係？
陳教授：
在過去30年裡，甲狀腺癌的發病率呈現持續快速上漲的態勢。在女性惡性腫瘤發病率排行榜裡，甲狀腺癌已位列第三，男女比例大概在1：3。
究其原因，大致有以下幾點：
1。高解析度超聲篩查技術在體檢中的廣泛應用。大多數甲狀腺癌是惰性的腫瘤，有時候終身可能都不會被發現，很多人是不查不知道，一查嚇一跳。
2。電離輻射。會導致基因突變誘發腫瘤的發生。最典型的案例就是前蘇聯切爾諾貝利核電站事故後，當地甲狀腺癌發病率馬上就上去了。
3。遺傳易感性。有甲狀腺癌遺傳背景的情況下，子代發生甲狀腺癌的機率可能要比沒有甲狀腺癌背景的家庭來得高。
4。常見的甲狀腺慢性炎症，例如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（即橋本氏病）和隨之而來的TSH升高及其對甲狀腺細胞的長期刺激，也可能導致甲狀腺癌的發生。
5。女性的特有生育過程、人們長期的精神壓力和高碘飲食等因素也被認為和甲狀腺癌的發生有關。
當然，腫瘤的發病原因多種多樣，發病機制也非常複雜，我們現有的認知還存在不夠全面、不夠深刻和不夠正確的地方。
菠蘿：什麼地區的人補碘反而會帶來更大的風險？
陳教授：
補碘要
“因地制宜、因人而異”。
因地制宜就是看地域分佈，比如沿海地區水、食物裡面甚至空氣裡面含碘量已經足夠，但內陸地區要考慮另外補充。
因人而異，就是不同的人或者是人的不同階段對碘的需求量不同，比如孕婦需要更多的碘，因為胎兒發育特別是腦的發育需要母體甲狀腺激素的支援，此時對碘的需求量是明顯增加的。
菠蘿：如何在漏診和過度篩查之間尋找平衡？
陳教授：
超聲篩查是發現甲狀腺癌的主要手段。近年來，超聲篩查也受到了國內外學者和衛生管理部門的重視。特別是在有“甲狀腺癌海嘯”之稱的韓國，已經取締了對甲狀腺進行常規超聲篩查。
在中國，“以人為本”一直是我們的思維傳統和行為習慣。因此，我們反對兩個極端：要麼對所有的人都做篩查，要麼對所有的人都不做篩查。現實的難點在於我們如何對“度”進行把握。
為了把這個理念付諸實踐，我們通常會選擇
對合適的人群開展合理的篩查。
所謂合適的人群，是指具有甲狀腺癌相關臨床表現和具有各種罹患甲狀腺癌風險因素的人。而所謂合理的篩查，是指有序採用超聲、血液學、細針穿刺等必要檢查手段。此外，對篩查出的結節進行性質的準確判斷並在此基礎上決定適當的隨訪頻率和處置方案，不可違反醫療原則。不可人為創造需求。
在治療方面，東西方在“度”的把握上也有一定差異。比如，甲亢的碘-131治療，西方基本都是一步到位，直接用過量的碘-131將甲亢患者治成甲減，然後終生口服甲狀腺素。但我們懼怕從一種病態走向另一種病態，希望透過對方案的最佳化，儘可能實現治療後甲狀腺功能正常，無需依賴或者儘可能少地依賴藥物“進口”。所以，在很多醫療實踐活動中，我們選擇的標準更高，實踐起來更難。
菠蘿：如果母親是甲狀腺癌，子女的風險會不會更高？需要從什麼年齡開始做檢查？
陳教授：
回答是肯定的。建議她的子代去做一下超聲檢查。如果有問題，就可以早發現早處理，一般對患者的生存不會構成威脅。如果等出現了相應的症狀再去進行處置，就不一定來得及了。儘管是惰性的腫瘤，但還是一部分人會出現復發、轉移。之前，有人說甲狀腺癌是“幸福癌”、“懶癌”。實際上有點絕對化了，我們對晚期的病人的處置並不輕鬆。
對於髓樣癌而言，特別是有家族遺傳傾向的，甚至在胚胎的時候就已經開始篩查了。但是對於乳頭狀或者濾泡狀癌等分化型甲狀腺癌而言，通常用不著那麼著急，可以在成年之後再做篩查。
菠蘿：碘-131治療有哪些具體應用情形？
陳教授：
大家都知道，甲狀腺細胞天生就有攝取並利用碘進行甲狀腺激素合成的能力。甲亢和高分化型甲狀腺癌細胞仍然保留了這個特性，這就為碘-131治療甲亢和高分化甲狀腺癌創造了有利條件。這裡說所的高分化型甲狀腺癌在病理上主要包括甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌和嗜酸細胞癌。這樣的患者術後還常常需要進行碘-131治療。
為了實現精準施治，我們通常要對術後患者進行疾病狀態評估。在此基礎上，才能和以下三種碘-131治療的具體臨床應用情形做好關聯。
第一種情形，
是術後殘留甲狀腺的碘-131消融。它的目的是為疾病的隨訪監測提供便捷而可靠的指標。換句話說，在沒有顯著干擾的前提下，如果血清甲狀腺蛋白都測不出來了，那就可以判斷這個病人的甲狀腺癌已經治癒了，這樣就會顯著降低患者的隨訪的頻率和檢查強度。
第二種情形，
是生化疾病的碘-131輔助治療。它是將術後體內可能存在的那些尚未被影像學檢查發現的隱匿性病灶扼殺在萌芽之中，達到降低腫瘤復發風險的目的。理念上有些類似於腫瘤術後的輔助化療，只是我們使用的藥物為碘-131而已。
第三種情形，
就是對那些無法手術切除的殘留、復發、轉移性甲狀腺癌病灶實施碘-131溶瘤治療。無論攝碘病灶位於哪裡，碘-131都可以實現定點爆破，精準打擊，從而起到延長甲狀腺癌患者生存和改善預後的效果。
當然，萬事有利必有弊。碘-131是一種診療一體化的放射性核素，在給病人帶來獲益的同時也具有潛在輻射危害。為此，我們會將那些接受大劑量碘-131治療的甲狀腺癌患者收治在具有充分防護條件的專用病房進行3-7天的隔離觀察。出院後，通常還要求病人單獨房間居住1-2周。
菠蘿：碘-131治療整體效果如何？
陳教授：
效果很不錯。碘-131有一個特點，它既能發射治療用的β射線，還能發射用於成像的伽馬射線，實現診治一體化。
這個特點讓碘-131治療有別於其他的治療，我們在治療前往往就可以對療效做到心中有數了。
碘-131殘甲消融成功率很高，我們通常一次治療就可以達到90%以上的成功率；碘-131輔助治療可以讓80%的患者免除復發風險。
碘-131溶瘤治療可以讓60%以上患者獲得生化緩解，讓近90%患者獲得疾病控制。
圖片來自於公共圖片庫
菠蘿：一般情況下手術後什麼時候開始用輔助治療？
陳教授：
甲狀腺癌和其他的腫瘤不太一樣，病人生存期比較長，短時間內想拿到有差異性的研究結果很難。經過10年的研究，我們也是去年才剛把這個概念明確。
我們的研究結論就是全甲切除或者是近全切的病人，如果停用優甲樂一個月之後，在TSH刺激狀態下，腫瘤指標甲狀腺球蛋白超過10ng/mL，影像學檢查沒有提示有病灶在體記憶體留，恰恰就是輔助治療的合理適應症。我把它叫做不明原因高甲狀腺球蛋白血癥。
現在來看，要麼在吃著甲狀腺激素（包括優甲樂、雷提斯等等）時甲狀腺球蛋白水平超過1ng/mL，要麼在停用這種藥物後4周，刺激狀態下甲狀腺球蛋白已經超過10ng/mL，我們建議做碘131輔助治療。
輔助治療最重要的目的是降低疾病復發的風險。
如果腫瘤太小，影像學檢查是看不出來的。但是碘-131通常不受腫瘤大小影響。只要有這個腫瘤細胞存在，它就會被碘-131定點爆破，復發的風險就會大大降低。
不做碘131治療和做碘131治療兩組病人的復發風險完全不一樣，前者有20%-30%，後者只有百分之2%-3%。而在病灶很小的時候治癒率是非常高的，而等到復發了再做治療，難度就大大增加，甚至有些病人會治不好。
菠蘿：有基因突變的患者，例如髓樣甲狀腺癌RET突變，除了手術、碘-131治療以外，應不應該考慮靶向治療、免疫治療？
陳教授：
靶向治療已成為近10餘年甲狀腺癌治療領域最為活躍的分支，進展十分迅速。
在靶向治療發展歷程中，剛開始只有以抗血管生成和抗腫瘤增殖為主要抗腫瘤機制的多靶點激酶抑制劑可以使用，比如索拉非尼和侖伐替尼，後來有了國內自主研發的安羅替尼、索凡替尼等，這些藥物的抗腫瘤效應和延長無進展生存時間的作用是明顯的。
最近1-2年，隨著多靶點藥物耐藥問題的發現和更高安全性需求的提出，具有特定靶點的單激酶抑制劑被陸續推薦出來。比如，拉羅替尼、普拉替尼和塞帕替尼等高選擇性單靶點藥物也已陸續應用於臨床。
我們在臨床上會根據病人的實際情況來進行藥物選擇。
多靶點藥物的使用並不需要有特定的基因突變；但是對於單靶類的藥物，必須要嚴格篩選出那些基因突變陽性的病人才能用。
當然，任何一種靶向藥物都有耐藥或療效不佳的情形出現，在這樣的背景下，免疫治療應運而生。然而，分化型甲狀腺癌由於腫瘤突變負荷和PD-L1表達水平低，單純使用免疫治療的有效率只有10%左右。即使對於腫瘤突變負荷和PD-L1表達水平相對高些的低分化和未分化癌，目前主流方案還是將靶向治療和免疫治療進行聯姻，即所謂靶免聯合，希望產生協同效果。
有“可樂組合”或“王炸組合”之稱的侖伐替尼聯合帕博利珠單抗方案在小樣本研究中獲得了不錯的療效，後續能否順利開展臨床應用還需要大樣本和設計良好對照的臨床試驗對其療效和安全性進行充分證實。
菠蘿：手術以後出現水腫怎麼解決？
陳教授：
出現水腫大多數情況下可能是因為甲狀腺功能減退引起的，因為甲狀腺被手術拿掉了，體內失去了甲狀腺激素的來源。手術以後出現水腫，很有可能要麼因為甲狀腺素啟用不及時，要麼因為劑量用低了。
很多患者在手術以後，不知道什麼時候該去補充甲狀腺素，也不知道該吃多少，我借這個機會跟大家說說。
第一，在手術之後第一天就要啟用。第二，在劑量上面根據手術方式和體重來決定。手術方式有兩種：一種是全甲切除術，另一種叫一側腺葉切除術。如果做了全甲切除，就按照每公斤體重2微克的標準來服用甲狀腺素片；如果是後者，就按照每公斤體重1微克的標準來服用甲狀腺素片。劑量上可能做不到絕對，接近就行。以後門診時，醫生會根據檢查結果做劑量的微調和方案的最佳化。
菠蘿：關於橋本甲狀腺炎，診斷後有什麼治療方法嗎？會不會變成甲狀腺癌？
陳教授：
慢性炎症是甲狀腺癌一個很重要的誘發原因，差不多有25%的甲癌患者合併有橋本，這一點在亞洲國家特別突出。
橋本病人在做超聲的時候，常常發現頸部淋巴結會有一點點腫大，也不要緊張，因為慢性炎症常常會導致淋巴結的反應性增生，這個和甲狀腺癌轉移所致淋巴結腫大是不一樣的。
在做頸部超聲的時候，常常是甲狀腺和淋巴結一起看。甲狀腺癌有它特異性的超聲特點，比如低迴聲、形態不規則、淋巴結異常，有一些鈣化、甚至液化等表現，有經驗的醫生非常容易鑑別出來。
有時候也有些鑑別難度，必要的時候會採取細針穿刺，看一下細胞形態，甚至做基因檢測，協助我們把診斷做得儘可能的明確，對後面的隨訪和處置有非常好的指導作用。
菠蘿：甲狀腺術後服用優甲樂，TSH控制在多少比較好？
陳教授：
甲狀腺手術後，患者服用優佳樂或者雷替斯是“終身大事”。這不光是一種必要的替代，有的時候還有抑制腫瘤的生長的作用。腫瘤生長依賴於TSH，所以通常情況下要將TSH控制得非常低，但不是對所有的病人都這麼要求。
如果經過處理以後，病人已經治癒了，這樣的病人我們只要求他將TSH水平控制在正常值的下半段，也就是0。5-2。0就可以了。相反這個病人依然有生化疾病存在的可能，或者是依然還有結構性的病變（體內還有轉移灶），這個時候我們就要求TSH控制在0。1甚至0。05以下。
菠蘿：十字花科的食物是不是不應該多吃，例如包菜、西蘭花等，在飲食上有什麼禁忌嗎？
陳教授：
我們對飲食的要求有兩點。
一是針對手術後發生乳糜漏患者。
為了防止出現乳糜漏加重，我們要求此類患者低脂飲食，否則迴流的淋巴液特別多，有時會導致乳糜的漏出量增加，影響拔除引流管的時間和傷口癒合速度。
第二個就是碘-131治療前後的各一個月。
我們要求患者低碘飲食，是因為擔心穩定性碘進去以後，會把靶位給佔滿。那麼放射性碘進入體內以後就沒有位置可坐，難以發揮治療作用。低碘飲食主要是控制紫菜、海帶這些含碘量高的食物，十字花科沒有禁忌。
*由於篇幅所限，只精選了部分問答，可檢視直播回放獲取更多內容。本文旨在科普癌症背後的科學，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導，請前往正規醫院就診。
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