前言：肺結節良惡性的影像診斷，初學者一般從典型影像入手，也就是說拿到片子一看，病灶有哪些典型的影像特徵，很容易就能診斷出肺癌。然後從典型到不典型，從簡單到疑難，從良惡性明顯到四不像，不斷積累經驗並不斷總結，使自己的診斷水平得以提高。從前幾天意識到這個問題，所以不定期專門展示不同形態肺結節的典型影像，希望對初學者有益。話題標籤包括影像經典與典型病例（影像），大家如果感興趣可點選話題標籤閱讀。今天分享的是肺實性較小結節（本例影像上測量近2釐米，離體標本最大徑1。5釐米）的經典惡性影像。
金華的某A，今年67歲，男性，檢查發現左肺結節入院。初診醫院也考慮是惡性的，其子女已經聯絡了浙一醫院的某位專家，本來是要到杭州手術的，但最終在其長期關注我微信公從號的親朋好友推薦下，來我門診諮詢溝通後，當即決定在金華，由我主刀手術。我們先來看其CT影象：
病灶出現，雖然此層面密度還不高（病灶邊緣部位的關係），但卻胸膜牽拉明顯（藍色箭頭）。但鄰近胸膜增厚會不會是炎性性的呢？再看其他層面
上圖也示病灶的胸膜牽拉以及鄰近胸膜增厚（黑色箭頭）
我們看病灶與增厚胸膜之間不是連續的，中間有間隔，而且病灶與胸膜間達拉收縮較為明顯，所以病灶炎性的可能就小，如果炎性，因為水腫的關係，與受影響的胸膜容易相連並廣基鋪在胸壁上，也就平常講的糊牆徵
上圖惡性影像已經挺明顯，病灶表面不平，呈菜花樣，區域性有細毛刺（紫色箭頭），也有淺的分葉（磚色箭頭），鄰近胸膜仍是增厚的，但胸膜牽拉仍明顯（藍色箭頭）
上圖藍色箭頭示胸膜牽拉，包括對胸壁的以及對葉間裂的；病灶周邊似見少許磨玻璃影（綠色箭頭），但這種佔比的磨玻璃大概還不至於判斷病灶為混合磨玻璃結節，應該還是歸為實性的；病灶區域性似有小的淺分葉（磚色箭頭）
上圖開始出現血管徵，有微小血管分支進入病灶，淺的分葉徵（磚色）以及胸膜牽拉仍可見
微血管徵以及胸膜牽拉
細毛刺徵以及胸膜牽拉
上圖層面出現支氣管截斷徵（黃色箭頭），仍可負了胸膜牽拉（藍色箭頭）
支氣管截斷徵更明顯了，進到病灶內部後突然斷了
上圖見支氣管截斷（黃色箭頭）以及伴行血管發出分支進入病灶（桔色箭頭），也有葉間胸膜牽拉（藍色箭頭）
上圖主要示血管徵（桔色箭頭）以及葉間胸膜受牽拉偏向病灶側（藍色箭頭）
病灶密度實性，較高，葉間胸膜牽拉以及表面不平，有淺分葉徵（紫色箭頭）
上圖分葉更明顯（磚色箭頭），也有表面的細毛刺徵（紫色箭頭），葉間胸膜受牽（藍色箭頭）
上圖示分葉徵（磚色箭頭）、細毛刺徵（紫色箭頭）、葉間胸膜受牽（藍色箭頭）以及我們見到病灶在葉間裂處伸向遠側，且有毛刺樣（紅色長箭頭，說明腫瘤浸潤侵犯葉間裂處的髒層胸膜）
上圖示分葉徵
上圖示血管徵以及胸膜牽拉
上圖示血管徵
病灶有血管進入，且密度欠均
此層又血管徵明顯（桔色箭頭），胸膜增厚牽拉（藍色箭頭）以及病灶沿葉間向兩側擴充套件（紅色箭頭），而且病灶密度甚高，向兩旁延伸的部分密度也高的
血管增粗進入病灶
血管徵明顯
血管徵以及葉間裂處增厚密度高
冠狀位示病灶的細毛刺徵非常明顯（紫色箭頭），也發現對胸膜的牽拉收縮力量較為強大（藍色箭頭），紅色箭頭示病灶與葉間裂完全融合，說明很可能已經侵犯此處的髒層胸膜
矢狀位見病灶明顯的血管增粗進入（桔色箭頭），也有明顯細毛刺徵（紫色箭頭），葉間裂在此圖上是增厚，不過與病灶區域性是相連沒有間隙的
三維重建影象上見到典型的血管集束、胸膜牽拉的結節樣病灶，給人的感覺就是收縮力很強
總結此病灶的影像特徵包括以下惡性徵象：1、反應收縮力的：胸膜牽拉、分葉徵；2、反應浸潤生長的：細毛刺徵、與葉間裂無間隙且向病灶兩側延伸擴充套件；3、反應血供豐富的：血管增粗進入以及微血管進入；4、反應腫瘤破壞力的：支氣管截斷；5、反應生長速度不均的：密度欠均勻，邊緣還有少許磨玻璃成分。如此多且典型的惡性影像特徵，是非常典型的肺癌表現。診斷肺癌基本不可能會錯。這種較高密度且收縮力強的其實容易是高危亞型的肺腺癌，比如實體型或微乳頭型的，但因病灶密度還不是都非常高，有的部分沒到特別高的密度，邊緣還有少許磨玻璃，所以可能是混合亞型的，可能含腺泡型或乳頭型，甚至不排除極少量的貼壁成分。我們為其進行了“單孔胸腔鏡左肺上葉切除加淋巴結清掃術”，手術順利，術後恢復非常好。下面是其病理結果：
是浸潤性腺癌，腺泡為主，伴實體型佔30%，髒層胸膜受累。這樣的病灶是Ib期，有高危因素，術後需要基因檢測，以及最好靶向治療（若存在EGFR基因突變）或化療（突變陰性的話）。