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來看霍勇教授解讀空氣汙染物對心血管疾病影響的最新研究
缺血性心臟病是全球過早死亡的主要原因。據估計，2019年全球約有910萬人死於缺血性心臟病。急性冠脈綜合徵作為缺血性心臟病的重要臨床綜合徵，以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎，是一種致命的心血管急症，給家庭和社會造成了沉重的負擔。
既往多項研究證實，短期空氣汙染暴露與急性冠脈綜合徵住院率和死亡率有關。而我國是世界上空氣汙染問題較為嚴重的國家之一，因此，積極探明空氣汙染對急性冠脈綜合徵的發病關係，識別潛在的易感性特徵尤為必要。
近日，復旦大學附屬中山醫院葛均波院士、北京大學第一醫院霍勇教授、復旦大學公共衛生學院闞海東教授團隊等在Circulation雜誌發表一項囊括全國129萬餘例急性冠脈綜合徵患者的研究——Hourly Air Pollutants and Acute Coronary Syndrome Onset In 1。29 Million Patients，其結果顯示短期暴露於細微顆粒（PM2。5）、二氧化氮（NO2）、二氧化硫（SO2）、一氧化碳（CO）等多種空氣汙染物，即便其濃度低於世衛組織（WHO）的空氣質量標準，也可在1小時內誘發急性冠脈綜合徵，其效應可持續一天左右，並且這種效應在老年人群中和寒冷的冬季最為明顯。
這些汙染物對急性冠脈綜合徵風險影響是否有差異？哪些人群更易受其影響？又有何指導意義？“醫學界心血管頻道”有幸邀請到該研究作者之一的
北京大學第一醫院霍勇教授
為大家解密！
中國胸痛中心129萬人研究資料，
空氣汙染可迅速誘發急性冠脈綜合徵
Q
醫學界：
能否請您簡單介紹一下該研究的背景？旨在解決什麼樣的問題？
霍勇教授：
近年來，我國環境汙染診治取得了較大的成功，但短期的汙染目前還不能完全避免。我們知道，既往大量的流行病學證據表明，環境中的空氣汙染可能是引起發急性冠脈綜合徵發生的重要因素。然而，這些研究大都多采用時間序列研究設計（基於日發病或死亡數及汙染物日均值進行統計分析），卻很少評估每小時內的空氣汙染物水平與急性冠脈綜合徵及其亞型發病的關聯。因此，在此背景下，亟待開展個體水平的時間分層（基於小時水平資料）的病例交叉研究，從而系統地探索多種空氣汙染物短期暴露對急性冠脈綜合徵及其所有亞型急性發作的影響。
中國心血管健康聯盟-胸痛中心資料庫於2015年開始建立，是具有全國代表性的多中心登記系統，主要致力於提高急性胸痛救治能力。截至2021年12月，全國共有2398個縣級市、縣、區行政區域啟動胸痛中心建設，已實現縣域96%覆蓋。
而本研究就是基於該資料庫在2015年1月至2020年9月間的資料，在全國318座城市2239家醫院（醫院地理分佈見圖1）。研究共納入129萬名急性冠脈綜合徵患者，其中，ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩定型心絞痛患者比例分別為36。8%、20。1%、43。1%。
圖1
我們從距離就診醫院最近的環境監測站點獲取了細顆粒物（PM2。5）、可吸入顆粒物［PM10、NO2、SO2、CO、臭氧（O3）］的小時濃度，並將分佈滯後非線性模型（DLNM）與條件logistic迴歸模型相結合，同時在模型中控制溫溼度和節假日，系統探索各種主要空氣汙染物小時暴露與急性冠脈綜合徵發病的關聯以及時間滯後模式，並探索可能的敏感人群。
結果顯示，PM2。5、NO2、SO2、CO急性暴露可顯著增加急性冠脈綜合徵及其所有亞型的發病風險，這種效應在暴露的1小時內最強，然後逐漸減弱，15~29小時後最弱，並且，這種效應在≥65歲老年人、不吸菸或無慢性心肺疾病史的人群中以及寒冷季節更明顯。
圖2 PM2。5、NO2、SO2及CO引起ACS及其亞型發病的時間滯後模式
總的來說，
本次研究基於胸痛中心全國資料庫，首次系統地評估多種空氣汙染物小時水平暴露對急性冠脈綜合徵及其全部亞型發病的影響，不但為空氣汙染影響心血管健康提供了流行病學證據，也為我國未來修訂環境空氣質量標準和一進步最佳化敏感人群的防護策略提供了新的理論依據。
汙染物對急性冠脈綜合徵的影響
沒有明顯的閾值！
Q
醫學界：
剛剛您提到，即便在較低濃度下，
PM2.5、NO2、SO2和CO
這4種汙染物均可能誘發急性冠脈綜合徵。那麼，這4種汙染物對急性冠脈綜合徵的風險影響是否有差異？
霍勇教授：
我們透過研究發現，PM2。5、NO2、SO2和CO在24小時內的濃度每升高1個四分位數間距（IQR），急性冠脈綜合徵發病累積風險分別增加1。32% （95%CI：1。07%–1。57%），3。89%（95%CI：3。41%–4。37%）， 0。67% （95%CI：0。47%–0。86%）和1。55%（95%CI：1。22%–1。88%）。
不同汙染物對急性冠脈綜合徵不同亞型的影響程度略有差異，整體而言，NO2對三種亞型影響較強，PM2.5與CO次之，SO2較弱。
其實這4種汙染物（PM2。5、NO2、SO2、CO）對急性冠脈綜合徵的影響差別並不大，但它們的總體影響趨勢是極其一致的，具體來說就是這些汙染物對急性冠脈綜合徵及其亞型的發病影響幾乎都呈現線性關係（圖3），且沒有明顯的閾值。
圖3 PM2。5、NO2、SO2及CO與急性冠脈綜合徵及其亞型發病的濃度-反應關係曲線
這也說明，防治空氣汙染是一項長期的工作，不能認為空氣環境治理得到了一定改善就不再繼續治理了。
無論有無慢性心肺疾病或吸菸，
都應避免暴露於汙染的空氣中
Q
醫學界：
為何不吸菸或無慢性心肺疾病史的人群更容易在汙染空氣中觸發其急性冠脈綜合徵的發病風險呢？
霍勇教授：
這是一個很好的問題，也是值得我們進一步研究的問題。首先需要釐清的是，這並不意味著那些有慢性心肺疾病或吸菸人群就可以長期的處於汙染的空氣中。而是這些人群可能受多種因素影響（如感染），他們對汙染的空氣可能沒那麼敏感了，或者說他們已經處於急性冠脈綜合徵的“邊緣”狀態了。
這裡值得強調的是，無論有無慢性心肺疾病或吸菸的人群，都需要注意避免暴露於汙染的空氣中。
合理分配醫療資源，關注汙染指標
做好日常防治工作
Q
醫學界：
針對以上情況，如何防治急性冠脈綜合徵？
霍勇教授：
本次研究證明了以小時為單位的空氣汙染也會觸發急性冠脈綜合徵的發病風險，因此，對於急性冠脈綜合徵的防治，我們不能僅控制危險因素（如血壓、血糖、血脂、吸菸），還需重視環境因素的影響。
■
醫療機構層面：
首先，就醫療機構來說，當這種短時間內的大量空氣汙染開始出現，可能會導致患者數量的增加時，這就需要醫療機構做好充分的準備。尤其是人口量大的地方，醫療機構就需要更廣的覆蓋面。從而避免醫療資源的擠兌，要知道，醫療資源的不足會直接影響到患者的治療和預後。
其次，透過區域醫療機構平臺的搭建和聯動來對資源進行合理配置，也是急性冠脈綜合徵防治的重要部分。比如說，A醫院忙不過來，我們可以透過平臺中心來對資源進行調配。
最後，我們也希望相應的權威機構能提供更準確、全面的空氣汙染的資訊資料，並且，空氣汙染能得到更好地治理與改善。
■
公眾層面：
首先，公眾應及時關注權威機構釋出的PM2。5的報告以及空氣汙染物濃度的報告，根據汙染指標來選擇相關防護措施。如需外出於空氣質量有汙染的地區，需要佩戴口罩，並儘量減少室外活動時間和強度，外出回來及時清洗面部及裸露的面板。
專家簡介
霍勇 教授
北京大學第一醫院教授，主任醫師，心血管病專家，我國心血管學科帶頭人，長期從事心血管疾病臨床工作，享受政府特殊津貼。先後擔任中國醫師協會心血管內科醫師分會會長、中華醫學會心血管病學分會主任委員，是我國冠心病介入治療的開拓者和引領者，開展心血管介入手術超過1。5萬例次，負責全國心血管介入技術規範和全國心血管專科醫師培訓。
現任世界華人心血管醫師協會會長、亞洲心臟病學會主席、國家衛健委心血管疾病介入診療技術管理專家工作組組長、心血管疾病醫療質量控制中心（冠心病介入）主任、中國醫師協會專科醫師規範化培訓心血管病學專科專家委員會主任委員、中國醫師協會胸痛專業委員會主任委員、中國心血管健康聯盟副主席、蘇州工業園區心血管健康研究院院長等職務。
近30年來系統研究威脅我國人民生命健康首位的疾病—心腦血管疾病，創立H型高血壓理論和補充葉酸預防腦卒中策略，減少了腦卒中發病；創新適合國人的冠心病治療方案和胸痛中心救治體系，成功地減少了我國腦卒中發病和心肌梗死死亡。
連續15年牽頭國家科技支撐/重點研發計劃中的心腦血管研究，牽頭制定國內外臨床指南/共識37部，主編學術專著86部。在JAMA、JACC等雜誌發表SCI文章318篇。中文文章565篇。獲國家科技進步二等獎3項，第二屆全國創新爭先獎，省部級獎6項，主導研發上市了2個國家1類新藥。
參考文獻：
［1］Chen R， Jiang Y， Hu J， Chen H， Li H， Meng X， Ji JS， Gao Y， Wang W， Liu C， Fang W， Yan H， Chen J， Wang W， Xiang D， Su X， Yu B， Wang Y， Xu Y， Wang L， Li C， Chen Y， Bell ML， Cohen AJ， Ge J， Huo Y and Kan H。 Hourly Air Pollutants and Acute Coronary Syndrome Onset In 1。29 Million Patients。 Circulation， 2022。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文整理：戴戴
本文稽核：霍勇教授 北京大學第一醫院
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