案例1
處方描述
性別：男 年齡：67歲
臨床診斷：慢性阻塞性肺疾病（輕度）；高血壓1級（高危）；冠心病，慢性穩定型心絞痛。
處方內容：
噻託溴銨粉吸入劑 18μg q。d。 吸入
氨溴索片 5mg t。i。d。 p。o。
阿司匹林腸溶片 100mg q。d。 p。o。
阿託伐他汀鈣片 20mg q。n。 p。o。
普萘洛爾片 10mg t。i。d。 p。o。
處方問題
遴選藥品不適宜。
機制分析
β受體拮抗劑是治療冠心病的基石，但該類藥物存在加重支氣管痙攣和肺功能惡化的風險，在COPD患者中的使用仍存在爭議。2019 年《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）指出COPD合併心絞痛者應用心臟選擇性β1受體拮抗劑並非禁忌，也不削弱聯用β2受體激動劑對支氣管的舒張作用，甚至可使此類患者獲益，降低死亡率。但對需要長期給氧治療的嚴重COPD患者，應用心臟選擇性β1受體拮抗劑的獲益是否遠大於潛在的風險仍存在爭議。
普萘洛爾為非選擇性β受體拮抗劑，可同時拮抗氣道β2受體，增加氣道阻力，加劇支氣管痙攣，加重COPD症狀。此外，普萘洛爾具有內在擬交感活性，不推薦冠心病患者使用。高選擇性β1受體拮抗劑主要作用於心臟，對氣道β2受體的影響較小，冠心病合併COPD的患者可小劑量謹慎使用，目前循證醫學證據最充分的β1受體拮抗劑為美託洛爾、比索洛爾、阿替洛爾。綜上所述，對冠心病合併輕、中度COPD及哮喘穩定期患者可應用高選擇性β1受體拮抗劑，但避免大劑量使用；重度COPD及哮喘發作期患者不宜使用任何β受體拮抗劑。本處方屬遴選藥品不適宜。
干預建議
建議將普萘洛爾改為美託洛爾或比索洛爾片。
案例2
處方描述
性別：男 年齡：50歲
臨床診斷：高血壓3級（極高危）；慢性穩定型心絞痛。
處方內容：
鹽酸貝那普利片 20mg q。d。 p。o。
苯磺酸氨氯地平片 5mg q。d。 p。o。
單硝酸異山梨酯緩釋片 30mg b。i。d。 p。o。
處方問題
用法、用量不適宜。
機制分析
2010年《硝酸酯在心血管疾病中規範化應用的專家共識》指出，任何劑型的硝酸酯類藥物若使用不當或連續應用48～72小時，如連續靜脈滴注硝酸甘油，或不撤除透皮貼劑，或未以非耐藥方式口服多個劑量的硝酸異山梨酯或單硝酸異山梨酯等，均可產生耐藥性。在臨床實踐中，有些醫師因擔心患者夜間出現心絞痛發作，採用早晨給予患者長效單硝酸異山梨酯緩釋片、傍晚加用短效硝酸異山梨酯的治療方案，反而會加劇硝酸酯類藥物的耐藥性，不利於症狀控制，應予以避免。硝酸酯類藥物一旦發生耐藥不僅影響臨床療效，而且可能加劇內皮功能損害，對患者的預後產生不利影響。
硝酸酯類藥物的耐藥現象呈時間和劑量依賴性，具有恢復快等特點。通常，經過一個短暫的停藥期（24小時）後，耐藥現象可迅速消失。為避免耐藥性，臨床常採取偏心給藥，空出10～12小時的無藥期。本案例患者使用單硝酸異山梨酯緩釋片，該藥的有效濃度時間維持時間為10～14小時，為避免長期、連續用藥產生耐藥性，應偏心給藥。單硝酸異山梨酯緩釋片一天2次給藥無法空出足夠時間的無藥期，正確的給藥頻次為一天1次。
此外，本案例患者診斷為慢性穩定型心絞痛，根據冠心病的二級預防用藥原則，若無禁忌證，還需要長期使用β受體拮抗劑、抗血小板藥及他汀類調血脂藥。本處方屬用法、用量不適宜。
干預建議
單硝酸異山梨酯緩釋片給藥頻次改為一天1次，完善冠心病的二級預防用藥。
案例3
處方描述
性別：男 年齡：75歲
臨床診斷：冠心病，慢性穩定型心絞痛；心律失常；帕金森病。
處方內容：
琥珀酸美託洛爾緩釋片 11。875mg q。d。 p。o。
曲美他嗪片 20mg t。i。d。 p。o。
多巴絲肼片 0。125g b。i。d。 p。o。
硫酸氫氯吡格雷片 75mg q。d。 p。o。
瑞舒伐他汀片 10mg q。n。 p。o。
處方問題
遴選藥品不適宜。
機制分析
曲美他嗪透過抑制脂肪酸氧化，最佳化心肌細胞的能量代謝，提升細胞內的ATP水平和細胞內環境穩定，從而改善心肌缺血、缺氧及左心功能，降低心絞痛發作頻率，可與β受體拮抗劑、硝酸酯類等藥物聯合用於抗心肌缺血治療。
2014年8月國家食品藥品監督管理總局釋出關注曲美他嗪引起運動障礙等安全性風險通告，明確指出曲美他嗪僅用於對一線抗心絞痛療法控制不佳或無法耐受的慢性穩定型心絞痛患者的對症治療，不再用於耳鳴、眩暈的治療。帕金森病、帕金森綜合徵、震顫、不寧腿綜合徵以及其他相關的運動障礙患者禁止使用曲美他嗪。本案例患者診斷為帕金森病，使用曲美他嗪可誘發震顫、運動不能、張力亢進等運動障礙風險，故帕金森病患者禁用。本處方屬遴選藥品不適宜。
干預建議
停用曲美他嗪，改為單硝酸異山梨酯緩釋片等長效硝酸酯類藥物改善心絞痛症狀。
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