根據世界衛生組織的報道，腦卒中已經成為全球第二大常見死因，每年有超過578萬人死於腦卒中，平均每5秒就有一個人因為腦卒中離世。
Global Health Estimates 2016：Deaths by Cause， Age， Sex， by Country and by Region， 2000-2016。 Geneva， WorldHealth Organization； 2018。
按照最新的指南要求，所有入院的疑似急性腦卒中的患者到達醫院後應進行腦部影像學評估。在大多數情況下，CT 平掃（noncontrast CT，NCCT）可以為急診評估提供必要的資訊。（I，B-NR，改寫自2013版指南）
2018美國卒中協會/美國心臟協會急性缺血性卒中患者早期管理指南。中國腦血管病雜誌， 2018， v。15（05）：48-62。
（圖片源自網路）
腦出血（cerebral hemorrhage）是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，佔全部腦卒中的20%～30%，雖然在腦卒中患者中的比例不高，但是腦出血急性期病死率為30%～40%，大部分死亡發生在發病兩週內，倖存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞嚥障礙等後遺症。
CT平掃作為腦卒中檢查的必備技術，除了鑑別缺血性腦卒中和出血性腦卒中之外，還有一些細微徵象可以預測腦出血是否會擴大，對於治療方案確定和預後判斷都有幫助。
下面我們介紹一下在CT平掃上如何判斷腦出血是否會擴大。
血腫邊緣不規則和混合密度徵
2009年Barras 等人按形狀及密度將血腫其分為兩類5型，如下圖（左側為形狀分類，右側為密度分類）：
Barras CD， Tress BM， Christensen S， et al。 Density and shape as ct predictors of intracerebral hemorrhage growth。 Stroke。 2009；40：1325-1331
根據Barras的分類標準描述的代表性掃描層面顯示5級混合密度徵（A）和血腫邊緣不規則（B），A5顯示存在液位。
Blacquiere D ， Demchuk A M ， Al-Hazzaa M ， et al。 Intracerebral Hematoma Morphologic Appearance on Noncontrast Computed Tomography Predicts Significant Hematoma Expansion。 Stroke， 2015， 46（11）：3111-3116。
統計分析發現，使用平掃CT的混合密度徵和邊緣不規則性與24小時血腫擴張相關。這些標誌物可能有助於預測不能進行CT血管造影檢查的情況下的結果，並可能有助於進一步完善CT血管造影點徵的預測價值。
Blacquiere D ， Demchuk A M ， Al-Hazzaa M ， et al。 Intracerebral Hematoma Morphologic Appearance on Noncontrast Computed Tomography Predicts Significant Hematoma Expansion。 Stroke， 2015， 46（11）：3111-3116。
混雜密度徵（Blend Sign）
混雜密度徵是由我國學者提出的一種預測腦出血擴大的徵象。
CT平掃顯示混合密度徵和混合徵鑑別診斷圖。4例CT混合密度徵和疑似混合密度徵患者的軸位CT平掃影象。A和B，不同形式的CT混合密度徵在腦出血患者中的表現。注意，混合密度徵由兩部分組成，CT值明顯不同。這兩個區域之間有一個明確的界限。C，外觀不均勻的殼核血腫，在高密度區和相對低密度區之間沒有明確的邊緣。D，高密度血腫內的低密度區域，與CT旋渦徵一致。
Li Q， Zhang G ， Huang Y J ， et al。 Blend Sign on Computed Tomography： Novel andReliable Predictor for Early Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage。Stroke， 2015， 46（8）：2119。
黑洞
徵（Black Hole Sign）
黑洞徵可以預測腦血腫的擴大。這是一種基於CT平掃，能獨立預測血腫擴大的影像學指標，改善了點狀徵的適用性與易用性，預測早期血腫擴大特異性為94。1%。
黑洞徵對於CT值差值的這一條件是一項嚴格的不均一程度的判斷標準，提高了以往血腫不均一性判斷的可靠性和客觀性，對於不能開展早期CTA檢查的醫療機構，基於CT平掃也可以預測腦出血患者的早期血腫擴大。
入院時CT影象上的黑洞標誌（A-D）。殼核出血患者的不規則形狀的黑洞徵（箭頭所示）。注意，在低衰減黑洞和鄰近血腫之間有可識別的邊緣，兩個密度區域的CT 值差別為35 HU。B，一個圓形黑洞徵，在低密度區和相鄰的高密度血腫之間有明顯的對比（箭頭所示）。C，黑洞的標誌可能是棒狀的（箭頭）。注意，低分化區包含在血腫內，與鄰近的腦組織無關。D，血腫內的一個小的圓形黑洞（箭頭）。
Li Q， Zhang G ， Xiong X ， et al。 Black Hole Sign NovelImaging Marker That Predicts Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage。Stroke， 2016， 47（7）：1777-1781。
黑洞徵的鑑別診斷：
A，不均勻低密度血腫，無明顯邊界（箭頭）。B，低密度區（箭頭）位於高密度血腫內。兩個密度區域之間有一個可識別的邊界。然而，CT值得的差異為≈20 HU。C，血腫周圍有3個棒狀低強度區（箭頭）。然而，低密度區域與鄰近的腦組織相連，並未完全包裹在血腫中。D，一個有模糊邊界的黑點（箭頭）。
Li Q， Zhang G ， Xiong X ， et al。 Black Hole Sign NovelImaging Marker That Predicts Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage。Stroke， 2016， 47（7）：1777-1781。
漩渦徵（swirl sign）
血腫高密度區內的低密度區或等密度區，其形狀變化多樣，可以是圓形、條狀或不規則形狀等。多見於中線移位、出血破入腦室等存在已知不良預後的患者，其發生率與血腫量大小密切相關（5-30ml：41%，>30ml：62%，P=0。01；而出血量為1-4ml的患者中僅6%出現漩渦徵），提示漩渦徵可能是預測血腫擴大的標記。
旋渦徵的診斷與鑑別診斷：
6例不同ICH患者的軸點陣圖像。（a-c）顯示不同形式的漩渦徵；a輪廓分明，b不規則，c中呈條狀。（e）顯示右側亞急性額葉出血，外後部密度較低（黑色箭頭），表明血腫開始吸收（凝塊收縮），不應被視為漩渦徵。（f）顯示左側亞急性額葉出血，有多個液平（短箭頭），不應被視為漩渦徵。
Selariu E ，Zia E ， Brizzi M ， et al。 Swirl sign inintracerebral haemorrhage： definition， prevalence， reliability and prognostic value。BMC Neurology， 2012， 12（1）：109。
衛星徵（satellite sign）
研究發現，初次CT掃描中出現衛星徵與腦出血患者的功能結果顯著惡化有關。
帶衛星徵（A-C）和不帶衛星徵（D）的CT圖示。不同患者的軸位CT平掃影象。我們將衛星徵定義為一個小的（最大直徑
Shimoda Y ， Ohtomo S ，Arai H ， et al。 Satellite Sign： A Poor Outcome Predictor in Intracerebral Hemorrhage。Cerebrovascular Diseases， 2017：105-112。
a、NCCT所示“衛星徵”及CTA所示“點徵”；b、衛星徵（+）及點徵（-）
Yu Z ， Zheng J ， Ali H ， et al。 Significance of satellite sign and spot sign in predicting hematoma expansion in spontaneous intracerebral hemorrhage。 Clinical Neurology and Neurosurgery， 2017， 162：67-71。
研究發現，衛星徵是自發性腦出血血腫擴大的獨立預測因子。雖然點徵具有較高的預測準確度，但當CTA不可用時，衛星徵仍然是血腫擴大的可接受的預測因子。
島徵（Island Sig
n）
島徵由我國學者提出。
島徵示意圖。4例CT島徵患者的軸位CT平掃影象。A，基底節出血患者的CT島徵。注意有3個小的分散的小血腫（箭頭），每個都與主血腫分開。B，殼核內出血，有3個小的獨立的血腫（箭頭）。注意在3個小血腫和主要血腫之間有低密度區。C，腦出血血腫，4個散在的獨立血腫（箭頭）。D，基底節大出血，破入腦室。血腫包括4個泡狀或芽狀小血腫（箭頭），與主血腫相連，一個單獨的小血腫（箭頭）。
Li Q，Liu Q J， Yang W S， et al。 Island Sign： An Imaging Predictor for Early HematomaExpansion and Poor Outcome in Patients With Intracerebral Hemorrhage。Stroke， 2017， 48（11）：3019。
島徵及鑑別診斷。
一個島徵陽性的患者CT影象。注意3個分散的小血腫（箭頭），每個都與主血腫分開。主要血腫由4個葉組成。B，不規則形狀的殼核血腫。血腫分葉（箭頭），小葉不考慮島徵。注意，微小的腦內出血點（箭頭）不應被認為是單獨的血腫。C，殼核出血，2個散在的小血腫（箭頭所示）。注意，主要血腫的不規則邊緣（箭頭）不被視為島徵。D，基底節血腫，有2個小葉（箭頭）。主要血腫的小葉不被認為是島徵。
Li Q，Liu Q J， Yang W S， et al。 Island Sign： An Imaging Predictor for Early HematomaExpansion and Poor Outcome in Patients With Intracerebral Hemorrhage。Stroke， 2017， 48（11）：3019。
Barras形狀比例與李琦島徵的差異說明。A，Barras四級血腫。注意不規則的邊緣有一個廣泛的基礎，和主要血腫的邊界是穗狀（箭頭）。B，一種分葉血腫，屬於Barras分級五級。注意血腫由4個尖峰樣突起（小葉）組成。C、島徵由一個獨立的小島（箭頭）和3個小島（箭頭）組成，這些小島與主要血腫相連。注意3個小血腫是從主血腫流出的泡狀或芽狀。D，一個大血腫，有4個泡狀或芽狀小血腫（箭頭），都與主要出血有關。注意，主要血腫底部的大小葉（大箭頭）不被認為是島狀。
Li Q，Liu Q J， Yang W S， et al。 Island Sign： An Imaging Predictor for Early HematomaExpansion and Poor Outcome in Patients With Intracerebral Hemorrhage。Stroke， 2017， 48（11）：3019。
液平
該徵象的出現可以反映出血凝固過程中的異常，後者導致早期高密度蛋白沉積。在血腫凝結過程中，未凝固的血液（血漿）首先沉積，而已凝固的血塊隨後沉積，這種分層沉積導致了這一沉澱現象，即表現為液平，這一現象常能反映止血不充分。對於有凝血障礙的患者，其凝血酶原時間及部分凝血活酶時間異常，出血後液平出現率較高。
Boulouis G， Morotti A， Brouwers HB，et al。 Association between hypodensitiesdetected by computed tomography and hematoma expansion in patients withintracerebral hemorrhage。 JAMA neurology。 2016；73：961-968
腦卒中患者一般常規進行CT平掃檢查，在平掃影象中透過血腫的形態密度等資訊，對血腫擴大進行評估對於臨床診療非常有幫助。如果有條件還可以進行增強檢查，下次我們繼續分享增強之後的CT影象對於血腫擴大的預測價值。
2019年4月8日
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