您好！我是劉健
今天是健哥說陪伴您的第609期
有些患者雖然心臟支架手術很成功，但幾個月後又出現胸悶、胸痛等不適症狀，檢查以後發現，原來支架的部位發生了再狹窄。患者很疑惑，明明手術很成功，為什麼會出現再狹窄呢？本期，我們來看看支架內再狹窄是怎麼回事。
什麼是支架內再狹窄
在支架內部，或者在與支架兩端相鄰5mm範圍內，出現新發的增生性病變，透過影像學檢查提示血管管腔再次狹窄≥50%，稱為“支架內再狹窄”。
支架內再狹窄主要發生在心臟支架手術後的3～12個月，尤其是術後的6～8個月，通常表現為反覆出現心絞痛，但也有部分患者表現為急性心肌梗死，甚至發生心原性猝死，當然，也有部分患者，即便發生了再狹窄，卻沒有不適症狀。
隨著支架材質的不斷迭代，支架內再狹窄的發生率也在逐漸下降。在金屬裸支架時代，約有20%的患者發生支架內再狹窄，複雜病變患者發生率甚至高達60%；隨著藥物洗脫支架的廣泛應用，這種風險已下降至5%～10%［1］，可是，支架內再狹窄仍然不可避免。
為什麼支架內再狹窄
當冠狀動脈放置了支架，血管內皮的完整性就會被破壞，隨著血管內皮對損傷產生複雜的炎症反應，以及持續性的修復，很容易導致發生支架內再狹窄，但是，其更深層次的發生機制尚未完全明確。目前認為與血管內皮細胞的損傷和過度增生，血管平滑肌細胞的過度增殖與遷移，血栓形成，刺激炎症反應甚至出現新生動脈粥樣硬化，以及血管彈性回縮與重塑有關，其中，血管平滑肌細胞的過度增殖與遷移，以及新生動脈粥樣硬化與支架內再狹窄關係更為密切。
研究發現，支架內再狹窄的危險因素複雜多樣，主要分為支架因素、病變血管因素和其他因素。
支架因素，包括支架的直徑、長度和數量，另外，置入支架時是否存在支架膨脹不全、貼壁不良，以及後期是否發生了支架斷裂，這些因素都可能誘發支架內再狹窄［1］。其中，支架膨脹不全是導致支架再狹窄的重要原因之一，主要是由於支架受迫於鈣化病變等原因，無法完全膨脹，即未充分伸展開來，另外，釋放支架的壓力較小或者擴張時間較短，又或者在直徑較小的血管內建入支架等等。
病變血管因素，病變長度越長，病變血管越小，都會增加支架內再狹窄的風險。
其他因素，主要是指糖尿病，糖尿病是支架內再狹窄的獨立預測因子［1］。這可能由於胰島素抵抗使血管內皮功能不全，加速血小板聚集、啟用生長因子、促進平滑肌細胞和炎性細胞的增殖，從而誘發支架內再狹窄。
因此，避免在直徑太小的血管內放置支架，選擇適宜的支架尺寸，減少支架置入數量，釋放支架時，儘量使支架達到良好膨脹，術後管理好血糖等危險因素，可以降低發生支架內再狹窄。
支架內再狹窄怎麼辦
那麼，發生了支架內再狹窄怎麼辦呢？
支架內發生了再狹窄，有些人想當然認為把支架再取出來就可以了。
這種想法是不切實際的。支架置入後，就跟血管緊緊地貼合了，血管內膜還會慢慢覆蓋住支架表面，支架就會和血管“長”到一起，因而，支架一旦置入就無法取出。
臨床上，積極控制糖尿病、血脂異常、高血壓、吸菸等危險因素，同時進行有效的抗血小板治療是防治支架內再狹窄的關鍵措施。
而治療支架內再狹窄的區域性病變，通常採取
藥物洗脫球囊，切割球囊或棘突球囊充分擴張，準分子鐳射斑塊消融術，再次置入不同種類的藥物洗脫支架
等方法均可用於治療支架內再狹窄，但是，其效果尚需要更多資料來驗證。如果反覆發生支架內再狹窄，建議接受
冠脈搭橋手術
。
在治療時，醫生會根據患者病變血管的具體情況選擇最合適的治療策略，儘量降低支架內再狹窄的風險，為患者帶來最大獲益。不過，需要注意的是，無論哪種治療策略，長期藥物治療都是維持治療效果的基礎。堅持規範用藥，控制危險因素，保持良好的生活方式是防治支架內再狹窄的重中之重。
健哥說
置入冠狀動脈的支架內部，或者支架兩端相鄰5mm範圍內，再次出現管腔狹窄≥50%，稱為支架內再狹窄。
隨著支架技術的不斷迭代和藥物治療的長足進步，再狹窄發生率已經降至5%～10%，一旦發生再狹窄，在堅持藥物治療的基礎上，採取諸多介入治療手段予以處理。
置入心臟支架並非一勞永逸，患者仍需要積極配合醫生進行後續規範的藥物治療，改善不良生活方式並且定期複查。
相信在患者的積極預防和醫生不斷的努力下，支架內再狹窄終將得到解決，我們拭目以待。
今天內容講完了，下期更精彩。
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