科普作者：
陳舟醫生，上海市長海醫院
引言：
頸內靜脈導管的置入是一名腎內科醫生，必須掌握的操作。看似簡單，其實裡面每個步驟和細節都值得我們追求極致的完美。今天我會一名初學者的角度，和大家聊一下，如何快速掌握這一技術。
“理論”結合“實踐”，是政治課本教給我們的寶貴財富之一，快速掌握一項新技能，首先要做足理論功課。
看上圖，頸內靜脈導管的置入，是需要我們把導管末端經過頸內靜脈，放置到右心房的位置，保障血流的進出暢通，頭端分出動、靜脈端為血液淨化治療建立血管通路。
如何實現？一起來探索一下吧！
一.確定【穿刺點】
對於頸內靜脈面板入口的確定，根據的解剖位置確定，不建議摸頸動脈（除非患者有氣管插管），股靜脈面板入口的確定，主要是摸股動脈。
我們先來看一下頸內靜脈的解剖：
如上圖所示，頸內靜脈在頸部前面是被胸鎖乳突肌所覆蓋的，只有在胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭之間露出一點點，在這個點理論上最容易穿刺，但是位置比較低，容易誤穿到胸腔，引起氣胸，所以位置得上移，儘量在頸三角（胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭，以及與鎖骨形成的三角）的頂部穿刺。
但是這個部位有肌肉覆蓋，穿起來有點麻煩，如何充分暴露頸內靜脈呢？方法有的，讓患者立正平躺，儘量向左側擺頭，如下圖：
頭左擺之後，頸內靜脈的位置也發生了微妙的變化，從右側轉到了頸動脈的右上側，這樣的位置，會讓穿刺變得更加容易，如下圖所示：
此外，還有一種方法，可以讓頸內靜脈穿刺變得容易，就是讓患者頭低腳高位，這樣會讓靜脈“怒張”，充盈的更好，如下圖：
好，接下來，我們說一下非常重要的頸三角，現在欣賞兩張美頸：
第二張圖片，更加明顯，我就不打輔助線了，大家欣賞一下：
當時，現實情況下，遇到的患者不是每個都這般美麗清晰，很多患者不明顯，那該，如何浮現？方法也是有的，讓胸鎖乳突肌繃緊收縮，囑患者抬頭即可顯現，如下圖：
如果患者不能做抬頭的動作，那隻能靠摸來確定頸三角了，是摸肌肉，而不是摸血管的波動。初學者建議買一個手術記號筆，來畫出三角的界限，如下圖：這樣，即使蓋上手術洞巾，自己心裡有數，因為直接看的見。
頸三角出來了，下一步就是確定面板的穿刺點了，我個人的習慣是在鎖骨以上兩個橫指這個位置，接近於頸三角的頂點區域。還有就是患者如果頸部較長，位置可以再靠上一點，較短的患者，靠下一點。
如圖：顯示的是面板穿刺點和角度，助手視角
這是術者視角，圖片展示的是頸內靜脈穿刺點和角度，注意血管穿刺點位置與面板穿刺點是有一定距離的。
以上介紹是盲穿時，確定的面板穿刺點，個人臨床體會穿刺的成功率大概在80%，大家可以參看一下下圖右側頸內靜脈解剖變異度，在頸動脈右上方的比例為82%。
其實最佳的確定方法是在找到頸三角位置後，用超聲來確定。非常的安全和準確，直觀，會極大的增加術者的穿刺信心和成功率。
B超看血管相對會容易一些，0基礎的話，開始可以先找個超聲醫師帶你入入門。
我們先看一張模式圖，瞭解一下右側頸內靜脈的解剖比鄰。
接下來，看一下超聲實圖顯示的右側頸部正常的解剖結構，從圖我們可以看到：頸內靜脈（藍色箭頭）、頸總動脈（紅色箭頭），胸鎖乳突肌（SCM）、甲狀腺（T）。B顯示當應用超聲探頭向下按壓組織時頸內靜脈會被壓塌陷，而頸動脈不易被探頭壓癟。
瞭解了頸內靜脈的位置和比鄰，接下來，我們再測量一下它的深度，以我為例：
上圖，這是我自己坐位狀態對自己血管深度的測量，供大家參考：頸內靜脈（紅）深度（D1）0。78cm；藍色為頸動脈，深度為1。2cm（D3）。可見，人體頸內靜脈距離面板是比較淺的，因此，用5ml空針試穿刺時心中要有數。
這是患者仰臥位時，頸內靜脈的超聲顯示圖，我個人習慣是超聲探頭的定位標誌指向甲狀腺，這樣比鄰關係顯示會更加明瞭，面板穿刺點的位置，也可以在B超顯示下，用棉籤的尾端來進行點壓確定，同時觀察頸內靜脈受壓以及按壓的角度。初學者可以根據棉籤的尾端對面板的壓跡，趕緊用記號筆點明面板穿刺點，如果準確確定了穿刺點，其實已經成功了一大半。
二.消毒、局麻、試穿
具體步驟不說了，說幾個容易被忽視的細節：
細節一：
穿刺角度和深度
建議穿刺角度為45°，如上圖，穿刺進針深度為等腰直角三角形的斜邊，頸內靜脈的深度為直角邊，根據初中數學知識，等腰直角三角形三邊比例1：1：1。414，正常人體頸內靜脈的深度約為1-2cm，可以推算出進針深度約為1。5-3cm（計算式：1-2cm*1。414），因此，穿刺的時候，用5ml空針即可。初學的時候，我也測量過針頭的長度，見下圖：
5ml空針鋼針的長度約為3cm，與其針筒4ml的刻度相當，1。5cm的長度對應是2ml處，大家在實際穿刺過程中可以留意一下，做個參考。
細節二：
手指固定與針尖斜面
講一下，穿刺時的注意事項，穿刺點確定後，建議用左手食指和中指固定面板，不要用力按壓面板，因為有時候患者血管充盈不好（比如血壓低）時，用力按壓會壓癟頸內靜脈，導致穿刺失敗。這個時候，應該讓患者頭低腳高，輕壓面板，穿刺針針尖的斜面向上，以銳角方式刺穿血管，如果針頭已經較深，必要時可負壓回抽空針。
細節三：
判斷是否是靜脈血
如果是誤穿動脈，需要及時按壓止血，避免血腫形成壓迫靜脈，造成穿刺失敗，再一點如果把管子放置到動脈了，後續拔管會比較麻煩，建議請血管外科協助，到手術室拔管，所以說動靜脈的判斷非常重要。
臨床上有時候會比較複雜，尤其是患者血壓低、貧血、氧飽和度低，以及股動脈容易誤穿。
通常判斷是否是靜脈血，一看顏色，二看壓力，如果顏色和壓力都很難分清的情況，可以急送血氣輔助判斷。關於顏色和壓力，靜脈的顏色通常是暗紅色，而動脈的顏色是“新鮮、有活力”，新鮮是指顏色正紅，有活力指的是動脈壓力會比較高。
三.導絲的放置
細節一：
放導絲應無阻力
穿刺粗針，回抽到靜脈血後，建議再往前推薦2-3mm，再次回抽和血液，確保穿刺針尖在血管裡，並保持針尖斜面向上，這樣更利於導絲的順利向前置入。
同時注意導絲上的刻度標識，瞭解相應不同穿刺針的長度，置入合適的導絲長度。
還有需要提醒初學者的是，放導絲時，正常情況下是順暢無阻力的，如果有阻力，首先懷疑穿刺針已經不在血管裡了，需要退回導絲，進行確認。如果不在，重新穿刺，並用手指固定穿刺針，保持好角度和深度。若在，應調整穿刺針角度，適當壓低穿刺針，必要時換導絲尾部重新置入（危險操作，建議請示上級醫師協助），或在超聲下檢視血管情況。若導絲放置阻力較大，切不可以暴力插入，防止誤穿破血管或置入縱膈！
細節二：
適度擴皮，不可直角和暴力
如果是放置較粗的血液透析管，小刀擴皮是非常必要的（如果年齡大於70歲面板比較鬆軟的老年人可不切口），切口後，擴皮器會比較容易進入皮下組織，可預防暴力擴皮導致的導絲成角打彎，如果在退出導絲不暢時，需要想到這個問題，建議穿刺針和導絲同步撤出，避免暴力拉斷導絲引起不良後果。
透過上圖可以瞭解一下血透臨時導管的長度和構造，以及輔助工具的長度和設計，導絲建議放置長度為25cm左右（穿刺針約5cm+導管15cm），擴皮器深度為大腰處約4cm，太淺了不合適。
細節三：
放置導管要到位，務必檢查是否在血管裡
導管放置到頸內靜脈後，必須再次回抽動脈端和靜脈端，確定血液進出都暢通才行，如果不暢或血流量極少，需要排查是否放置到血管裡，必要時血管超聲或行胸部正位片檢視核實，或重新放置導管。
細節四：
縫合固定有技巧
（全片場，我唯一畫的一幅示意圖，手指笨拙，大家海涵）
縫線固定導管時，建議縫線與導管中軸平行，拉住導管飛機的兩翼，防止導管向外脫出。如果採用導管中軸垂直角度縫合，是不利於固定和預防導管外脫的。
細節部分，暫時分享到這裡，還需要大家在臨床實踐中自己體悟和總結，歡迎分享自己的經驗。後期我會分享一下臨床真實患者的穿刺置管影片過程，供大家學習。文字整理倉促，若有錯誤或歧義，多謝提醒和斧正。
參考文獻：
Placement of jugular venous catheters，Uptodate，2019。
圖片來源：
Uptodate，部分來源於網路。
