2021 年 9 月，歐洲腫瘤內科學會（ESMO）聯合歐洲罕見成人實體腫瘤參考網（EURACAN）、歐洲遺傳性腫瘤風險綜合徵參考網（GENTURIS）共同釋出了最新版胃腸道間質瘤 （Gastrointestinal stromal tumours， GIST） 的臨床實踐指南，內容涉及 GIST 的病理以及分子生物學診斷，區域性病變、晚期及轉移性病變的管理，治療反應評估以及監測和隨訪等。
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流行病學
GIST 是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，但屬於罕見腫瘤，年發病率為 0。4-2。0/10 萬，遠不能與胃癌、腸癌相提並論。但因其獨特的發病機制及靶向治療效果而備受關注。
GIST 可發生於消化系統的任何部位，最常見於胃（60%）和小腸（20-30%），胃腸外 GIST（腸繫膜、大網膜或腹膜後腔）較少見。主要轉移部位是肝臟和腹腔，較少轉移至淋巴結、肺、腦。
GIST 在男性中的發病率略高，中位年齡為 60-65 歲，20 歲以下的患者非常少見。兒童 GIST 又十分特殊：女性患兒多見、胃部多發、淋巴結易轉移、無干細胞因子受體（KIT）/血小板衍生生長因子受體 A（PDGFRA）突變、編碼 SDH 酶複合物亞基的四個基因易頻繁突變或沉默。
GIST 通常無特異性症狀，主要與腫瘤部位、大小以及生長方式有關。體積較少的 GIST 往往沒有症狀，生長速度緩慢，對人體沒有嚴重的影響；體積較大的 GIST 可引起消化道出血（嘔血或黑便）和隨後的貧血、飽腹感、腹脹以及腫瘤壓迫引起的不適和/或疼痛。
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發病機制
大多數 GIST 是散發性的，發病原因和機制尚不清楚，但是一些罕見的疾病綜合徵可能與 GIST 有關：
Carney 三聯症
：以 SDH 酶複合物的 SDHC 基因高度甲基化為特徵，臨床特徵為多灶性胃 GIST、副神經節瘤和肺軟骨瘤（可能發生在不同年齡段），發病年齡為青少年，以女性為主。
Carney-Stratakis 綜合徵
：以編碼 SDH 酶複合物的一個亞單位 （A、B、C、D） 基因突變為特徵；臨床特徵為多灶性胃間質瘤和副神經節瘤，發生於青少年後期到 30 歲之間，男女發病率相近，無淋巴結轉移傾向，多發生在青少年。
神經纖維瘤病 1 型（NF1）
：主要特點是 NF1 基因突變，表現為多灶性腸道 GIST，多見於小腸。
GIST 家族性聚集比較少見，可發生 KIT 或 PDGFRA 中的任一基因突變。
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診斷
內鏡超聲檢查（EUS）是食管-胃或十二指腸結節＜2 cm 患者的標準檢查方法 ［IV，C］；
如果活檢確診為 GIST，均應手術切除；如果無法活檢，密切隨訪監測（3 個月）是一種有效的選擇 ［IV，C］；
如果隨訪過程中腫瘤直徑增加或出現症狀，可考慮外科手術切除 ［IV，C］；
對於直腸結節，無論腫瘤大小和有絲分裂率，標準做法是先行直腸內超聲檢查和盆腔核磁共振檢查 （MRI） 評估後行活檢或切除，因為直腸 GIST 的進展風險比胃 GIST 高，且預後更差；
對於直徑 ≥ 2 cm 的腫瘤均應行活檢或切除 ［IV，C］；
如果內鏡檢查無法評估腹腔結節或活動性腫塊，則應該行腹腔鏡下或開腹切除術；
如果腫塊較大，且手術可能涉及多臟器，則應該在超聲內鏡下或超聲/CT 引導下行多部位經皮細針穿刺活檢。
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病理及分子生物學
GIST 的病理診斷取決於形態學及免疫組織化學；其中免疫組化包括 CD117（KIT）或 DOG1；
有絲分裂計數具有預後價值，應表示為總面積為 5 mm2 的有絲分裂數，這應取代常規的 50 個高倍視野（HPF）；需要注意的是，Ki-67 不能取代有絲分裂計數，也不能作為本病的預後指標；
所有 GIST 均應行基因檢測（KIT 和 PDGFRA）［II，A］，用於預後評估及指導分子靶向藥物治療；
少部分患者可能會出現 BRAF 突變或 NTRK 基因重排，可能具有治療意義；
若無 KIT/PDGFRA 突變時，可行 SDH B 亞基（SDHB）免疫組化檢測，以明確 SDH 狀態；
若 KIT/PDGFRs/BRAF/SDH 均陰性，則應該進一步排除 NF1 綜合徵。
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疾病分期與風險評估
有絲分裂率、腫瘤大小和腫瘤部位是重要的預後因素 （通常胃 GIST 比小腸或直腸 GIST 的預後更好）；
腫瘤破裂是一個不良預後因素，應該記錄下來，無論它是發生在手術前還是發生在手術中；
基因突變狀態暫未被納入任何風險分層；但通常 PDGFRA D842V 突變 GIST 預後較好，而 KIT 外顯子 11 密碼子 557-558 缺失 GIST 曾多次被報道與復發高風險有關；
鑑於 GIST 的自然病史，幾乎很少使用 AJCC/UICC 分期，但是需對侷限性 GIST 進行復發風險評估；
廣泛使用的是美國軍事病理學研究所提出的風險評估辦法，包括有絲分裂率、腫瘤大小和腫瘤部位；
腹盆腔 CT 三期增強掃描是分期和隨訪的首選方法；MRI 可能是一種替代方法，特別是對於直腸 GIST。
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治療與管理
推薦採用多學科診療（MDT）模式，MDT 團隊應該包括病理科、放射科、外科、腫瘤內科以及胃腸科、核醫學科醫生。
侷限性 GIST
手術切除是侷限性 GIST 的標準治療方法，若淋巴結陰性則不需淋巴結清掃，但需達到 R0 切除 ［III，A］；
腹腔鏡下手術需遵循腫瘤外科的原則（由於有腫瘤破裂的風險，且腫瘤破裂是腫瘤復發的極高危因素，因此不鼓勵對體積較大的 GIST 採取腹腔鏡手術）［III，A］；
對某些特殊解剖部位（胃大彎、胃前壁、空迴腸）的低危 GIST，在與患者充分溝通的基礎上，也可考慮行 R1 手術（特指標本切緣殘存腫瘤細胞）［IV，B］；
對高復發風險 GIST，術後輔助口服伊馬替尼 400 mg/d 持續 3 年是標準治療 ［I，A］；
對於 KIT 外顯子 9 突變的患者，可以考慮較高劑量的伊馬替尼 800 mg/d 持續 3 年輔助治療 ［II，B］；
PDGFRA 外顯子 18 D842V 突變的 GIST 不需進行任何輔助治療 ［IV，D］；
BRAF 突變或 NTRK 重排陽性且伴有 NF1、SDH 陰性的 GIST 應避免任何輔助治療 ［IV，D］，因為研究發現它們對伊馬替尼、舒尼替尼、瑞格非尼均無效；
手術時腫瘤破裂導致復發風險極高的患者應考慮伊馬替尼輔助治療 ［IV，A］；
如果無法 R0 切除，且患者存在敏感突變，則推薦術前口服伊馬替尼治療 ［III，A］；若存在 PDGFRA-D842V 突變，可考慮新輔助阿伐普利尼（avapritinib）治療 ［III，A］。
晚期/轉移性 GIST
伊馬替尼（400 mg/d）是區域性晚期、無法手術和轉移患者的標準一線治療，但無 KIT/PDGFRA 突變或有 PDGFRA 外顯子 18 D842V 突變的 GIST 除外 ［I，A］；
對於 KIT 外顯子 9 突變患者，標準一線治療是伊馬替尼 800 mg/d［III，B］；
對於 PDGFRA 外顯子 18 D842V 突變患者，標準一線治療是阿伐普利尼 300 mg/d［III，A］；
對於轉移患者治療應持續至藥物不耐受或患者拒絕 ［I，A］；對於轉移病灶是否手術應個體化分析 ［III，C］；
對於進展緩慢的患者，在伊馬替尼治療的同時，可考慮手術切除 ［IV，C］；
若服用伊馬替尼 400 mg/d 後進展，可將劑量增加到 800 mg/d（不敏感突變者除外）［III，B］；
若疾病進展或伊馬替尼不耐受，標準二線治療是舒尼替尼 50 mg/d（服藥 4 周、休息 2 周），或者也可以選擇持續口服舒尼替尼 37。5 mg/d［I，A］；
對於使用伊馬替尼、舒尼替尼後疾病進展或無效的患者，標準三線治療是瑞格非尼 160 mg/d（連續服藥 3 周，每 4 週一個療程）［I，A］；
對於使用伊馬替尼、舒尼替尼、瑞格非尼後疾病進展或耐藥的患者，標準四線治療是持續口服利普利尼 150 mg/d［I，A］；
l SDH 缺陷型 GIST 對伊馬替尼不敏感，但對舒尼替尼和瑞格非尼有一定的敏感性 ［III，B］；
NTRK 重排 GIST 對 NTRK 抑制劑敏感 ［III，A］；
BRAF 突變 GIST 可受益於 BRAF 抑制劑 （包括 BRAF-MEK 聯合抑制劑）［IV，B］；
對於既往對伊馬替尼有效的患者，再次使用伊馬替尼或在進展後繼續伊馬替尼治療也是一種選擇 ［II，B］；
部分患者可以選擇放射治療作為姑息治療 ［V，B］。
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隨訪
對於行手術切除的侷限性 GIST，暫無最佳的隨訪策略；
基於有絲分裂計數、腫瘤大小和腫瘤部位的風險評估可指導隨訪策略；
高危患者通常在輔助治療結束後 1-3 年內復發，復發常發生在肝臟和/或腹膜；
不同醫療機構的常規隨訪時間表各不相同，暫無最佳的隨訪策略。以下僅供參考：
高危患者在輔助治療期間每 3-6 個月進行一次腹部 CT 或 MRI 檢查，持續 3 年；停止輔助治療後，前 2 年內每 3 個月隨訪一次，然後每 6 個月隨訪一次直至第 5 年；隨後每年隨訪一次至 5 年；
低危患者常規隨訪的有效性尚不清楚；必要時可每 6-12 個月進行一次腹部 CT 或 MRI，持續 5 年；
極低危患者不需要常規隨訪；必要時可行 X 射線檢查或腹部 MRI 檢查進行隨訪。
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本文僅供醫療衛生等專業人士參考
策劃：GoEun，梅浙
題圖來源：站酷海洛PLUS
參考文獻：
［1］ Casali PG， Blay JY， Abecassis N， et al。 Gastrointestinal stromal tumours： ESMO–EURACAN–GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis， treatment and follow-up，Annals of Oncology （2021），doi：https：//doi。org/10。1016/j。annonc。2021。09。005。
［2］ The standard diagnosis， treatment， and follow-up of gastrointestinal stromal tumors based on guidelines。https：//www。ncbi。nlm。nih。gov/pmc/articles/PMC4688306。