男性患者，58歲，22年1月28日前無明顯誘因出現右側鼻出血，不能自止，遂於29日至我院急診就診。急診行電凝止血及前鼻孔填塞後仍不能止血，急診擬“鼻出血”收住耳鼻喉科。
一
案例經過
主治醫師查房示：
患者雙手多處破損出血不止。
急診查凝血象提示：
PT 158。6s、APTT 110。8s、INR 14。53、WBC 12。7×1012/L、HGB 115g/L、TP 56g/L、Alb 34。2g/L、Urea 19mmol/L，餘均正常。
血液內科會診示：
監測凝血象q4h，建議予維生素K130mg加100ml靜滴，查ENA+ANA、甲狀腺功能，排查藥物性因素及毒物因素可能，目前考慮獲得性凝血功能異常。
既往史：
21年4月因“頭暈、胡言亂語4天”在我院神經內科住院診治，出院診斷為：1。代謝性腦病、2。多發性腔梗、3、高血壓病1級（極高危）。平素酗酒，日均7兩/天。21年9月因酒精中毒於我院治療。手術外傷史：三十餘年前有鼻部手術史（具體不詳）。
各次凝血象檢測的主要結果見下表
檢驗科處理：
首次凝血象時，PT、APTT明顯延長，立即進行糾正試驗，結果為“能糾正”，提示臨床該患者的標本缺少相關凝血因子的可能性大。
1月30日下午送檢凝血因子，檢測結果為IX因子12%，於是和該患者的主治醫師聯絡，我科分析認為該患者9因子較低，且PT延長幅度明顯比APTT高，考慮主要是因為維生素K依賴性凝血因子（2、7、9、10）缺少導致的PT和APTT延長，建議外送檢測相關凝血因子（我院未開展相關凝血因子檢測）。
2月2日鑑於該患者的PT檢測結果仍然在40秒上下，結合該患者正在使用人凝血酶原複合物補充2、7、9、10凝血因子，再次和臨床聯絡建議加用維生素K1。2月4日PT為14。8秒，2月6日PT為11。8秒，並於2月6日出院。
二
知識拓展
1、
當PT升高幅度明顯大於APTT升高幅度時，往往提示凝血因子FII、FVII、FIX、FX的缺乏，其中FVII的半衰期最短。而這些凝血因子在肝臟合成時需要維生素K的參與，因此又被稱為維生素K依賴因子。
2、維生素K的介紹
維生素K屬於脂溶性維生素，需要在胰酶和膽鹽的作用下透過迴腸上皮細胞吸收，轉運至肝臟。在肝臟合成維生素K依賴性凝血因子時，參與穀氨酸的羧化反應，只有γ-羧基穀氨酸才能與Ca2+結合，並透過Ca2+橋將它們連線到磷脂表面。
天然存在的VK1主要存在於綠葉蔬菜中，VK2由腸道細菌如大腸桿菌合成。其他人工合成的VK均為水溶性，如K3、K4等。
3、維生素K缺乏的常見原因：
維生素K缺乏多見於嬰兒，成人較少見，可透過食物中攝取和腸道菌群合成。
吸收不良：如禁食的患者或嚴重腹瀉者。
膽道疾病：小腸內缺乏膽汁酸且微粒體的形成受損，食物中脂溶性維生素K吸收障礙。
肝臟疾病：即使維生素K不缺乏，但肝功能受損也會導致維生素K依賴因子合成減少。這屬於維生素K利用障礙。
長期使用抗生素：
長期使用抗生素會對腸道細菌產生抑制或殺滅作用，影響腸道正常菌群合成足量VK。
尤其是第3代頭孢主要透過膽道系統代謝，腸道中的大腸桿菌對此類藥物十分敏感。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉可抑制近80％的大腸桿菌，這種抑制會引起維生素K合成的顯著減少。
另外，頭孢哌酮結構中含有Ｎ-甲基硫代四氮唑，其與穀氨酸結構相似，與維生素K在肝微粒體中競爭性結合γ-穀氨酸羧化酶，使維生素K依賴性凝血因子生成障礙，透過對維生素K1環氧化物還原酶的抑制，體內維生素K迴圈被阻斷，最終使參與凝血因子活化的還原型維生素K缺乏。
VK拮抗劑：
如口服華法林或鼠藥中毒。兩者均屬於香豆素類藥物，可抑制維生素K環氧化物還原酶的活性從而阻斷還原型維生素K的生成，從而抑制FII、 FVII、FIX和FX的羧基化。
華法林是臨床上最常用的抗凝劑。二代雙香豆素類滅鼠藥即抗凝血滅鼠藥有“超級華法林”之稱，作用機制與華法林相似，但藥效比華法林強100倍。鼠藥的高親脂性導致機體排洩速度慢，半衰期比華法林明顯延長，至少16～69天。由於香豆素類藥物不影響機體已合成的凝血因子，所以口服華法林過量或接觸鼠藥數天後，一般才會出現症狀，且須注意鼠藥中毒者的病程反覆性。
編輯：yeah 審校：小冉