碎裂QRS波（fQRS）是 指排除完全性或不完全性束 支阻滯後（QRS波
1．心肌梗死心電圖碎裂QRS波的發生與轉歸
隨著急性心肌梗死後溶栓及冠脈成形術廣泛 應用以來，急性心梗心電圖QRS波群的形態從高達 66．6％患者存在病理性Q波的比例下降到37．5％，恢復期病理性Q波的消失率從6％上升到25％。63％。說明冠脈介人治療使原本急性心肌缺血引發的透壁 性壞死轉變為非透壁性壞死，使壞死的心肌中殘留 了島狀的存活心肌細胞或梗死區周圍存在部分頓抑 的心肌細胞，這些細胞隨著心肌缺血的改善或恢復， 使原本受損喪失功能／電活動的心肌得以修復／復 原，碎裂QRS波也隨之消失。反之，如果心肌缺血沒 有得到改善，心肌又並非為頓抑狀態，或患者心肌本 身存在心肌瘢痕或纖維化；或有多灶性梗死時，這些 島狀存活心肌組織可持續存在成為永久性的碎裂 QRS波，或進展為永久性Q波。因此，冠心病心肌梗 死時出現的碎裂QRS波的發生、持續存在與消失，取 決於心肌梗死患者的心肌缺血狀態的改善與心肌修 復的程度。
2．心肌梗死後碎裂QRS波特點
（1）碎裂QRS波出現的時間與特點：與原發性 器質性心臟病患者心電圖存在碎裂QRS波不同的是 心肌梗死患者出現碎裂QRS波必須伴有急性心肌缺 血或心肌梗死病史，即碎裂QRS波出現的時間是在 急性心肌梗死後數小時（急性期）或數天（恢復期）， 或陳舊性心肌梗死的心電圖中。此外，碎裂QRS波 與PCI或溶栓治療的時間密切相關，治療時間越早 （發病3。12h內治療），碎裂QRS波的發生率越低， 反之發生率越高。
（2）碎裂QRS波形態特點：急性期的碎裂 QRS波形態特點：QRS波急性心肌梗死發生的時間限定為冠脈血管閉塞數小時之內，在這段時間內壞死的 心肌中或周圍可能存在頓抑的心肌細胞，表現為除極 延緩，此時碎裂QRS波主要發生在QRS波後的半部 分，胸痛伴新出現的碎裂QRS波是急性心肌梗死心 電圖診斷的一個重要證據（圖2）；陳舊性心肌梗死 碎裂QRS波形態特點：陳舊性心梗中的碎裂QRS波 最為常見，且形態固定，表現為在原有心電圖存在急 性缺血或病理性Q波改變的相關導聯出現≥2個導 聯存在碎裂QRS波（三相或多相波），表現為低電壓 伴多向頓挫改變有時伴有R波振幅降低（圖3）。
3．碎裂QRS波對心肌梗死部位的判斷
（1）常規心電圖判斷碎裂QRS波與心梗部位：碎裂QRS波定義中明確規定碎裂QRS波的分佈與 冠狀動脈供血區域有直接關聯，因此，在心梗患者發 生碎裂QRS波的導聯必定有相關血管的病變。多數 情況下，按照常規體表12導聯心電圖確定碎裂QRS 波與冠脈主支向心肌供血區域。例如：前壁心梗：碎裂QRS波出現在VI~V5導聯；側壁心梗：碎裂 QRS波出現在I、aVL和V。導聯；下壁心梗：碎裂 QRS波出現在Ⅱ、III、aVF導聯。常規心電圖對判斷 心梗部位的缺點是導聯分散，不易快速界定梗死部位，例如側壁心梗時，導聯分散在標準導聯（I），加 壓肢體導聯（aVL）和胸導聯（V6）。
（2）採用Cabrera導聯確定碎裂QRS波與心梗 部位：Cabrera導聯是將常規肢體導聯中電軸位於 一150°的aVR導聯翻轉180°變成+30°的“一aVR” 導聯（圖4），其電軸位於常規肢體導聯的I與Ⅱ導聯 之間，使原來的I、Ⅱ導聯之間60°的夾角變成各肢 體導聯間的電軸角度為30°均勻分佈；胸導聯連線 方式無改變。採用Cabrera導聯時，正常竇性心律的P波與QRS波群呈現規律性的變化，即P波振幅從 aVL導聯起逐漸增高，至“-aVR”和Ⅱ導聯達到最大；QRS波群也從“L導聯時的rs／Rs形，R波逐漸增高 S波消失，至”-aVR”、II和aVF導聯時，R波振幅達 到最大。Cabrera導聯更有利於冠心病心肌梗死或急 性冠脈綜合徵時肢體導聯對罪犯血管和受累心肌範 圍的判斷（圖5）。一項有479例陳舊性心梗患者參與 的臨床研究顯示，心梗時病理陛Q波下壁和側壁的 發生率分別為12．3％和1．3％，而碎裂QRS波分別為 35．9％和7％。說明下壁和側壁心梗的發生率約佔心 梗的總髮生率的一半。顯然採用Cabrera導聯對這些 患者梗死區域的判斷更容易，也更直觀。
應該特別提起注意的是，部分病例的碎裂QRS 波並非按照上述規律，其可出現跨越冠脈心肌供血 區域對應導聯的分佈情況。
4．碎裂QRS波對心肌梗死診斷的臨床意義
（1）胸痛伴碎裂QRS波是急性心肌梗死心電圖診斷的一個重要證據。
（2）碎裂QRS波診斷心梗的敏感性高於病理性：由於近年來介人治療手段的應用，使Q波的發生率明 顯下降，研究顯示，碎裂QRS波在陳舊性心梗的診斷 中優於病理性Q波，敏感性可達85．6％和36．3％。如 果採用碎裂QRS波與病理性Q波聯合標準時，對陳 舊性心肌梗死的敏感性可高達91．4％。因此，在陳舊 性心梗患者體表12導聯體表心電圖中，碎裂QRS波 比病理|生Q波有更高的敏感性和陰性預測值。
（3）對冠心病或急性心梗死亡風險的預測：Das 等對998例冠心病患者的研究發現，碎裂QRS波組 的全因死亡率顯著高於無碎裂QRS波組（34％詆 26％）。其他研究顯示，心電圖存在碎裂QRS波的急 性心梗患者2個月後的發生心源性死亡、非致命性 心肌梗死、不穩定性心絞痛的風險是無碎裂QRS波 者的2倍。2015年一項有433例患者人選的非sT段 抬高性心肌梗死患者長期（12個月）死亡率的臨床研 究，住院期間共315例患者接受冠狀動脈造影，碎裂 QRS陽性組迴旋支和右冠狀動脈病明顯高於陰性 組，而左前降支和左主幹病變兩組相似。隨訪期間30 天內碎裂QRS波陽性組和陰性組的住院死亡率和病 死率無區別，而長期（12個月）死亡率碎裂QRS波陽 性組明顯高於陰性組。
心肌梗死患者心電圖中出現碎裂QRS波提示患 者心肌存在瘢痕，而心肌瘢痕是折返性室性心律失 常的基質。在非缺血性心肌病患者的研究中發現有 碎裂QRS波者50％需植入ICD治療，無碎裂QRS 波組僅有10％的患者需植入iCD。雖然該研究未涉 及心肌梗死患者，但惡性心律失常的發生機制對有 心肌瘢痕者而言是一致的。因此，該研究也間接提示 了心肌梗死伴有碎裂QRS波患者應警惕發生惡性心 律失常的風險。