心電圖是一種簡單實用的診斷工具，及時識別心電圖上的細微變化有利於明確診斷。在臨床實踐中，急診科或心臟科醫生每天要檢視大量的心電圖，瞭解以下兩種致命心電圖模式，有利於及時對患者進行診治。
心電圖1：25歲，運動性眩暈患者
圖1 運動性暈厥患者的心電圖
1.上述心電圖存在哪些主要異常？
左心室肥厚（LVH）的電壓標準：V1導聯的S波+V5導聯的S波振幅＞35 mm。（注：測量LVH電壓標準的方法有很多）；
側壁導聯I、aVL、V5-V6導聯有深的窄Q波。
2.最可能的診斷是什麼？
患者最可能的診斷是肥厚型心肌病（HCM）。HCM是一種遺傳性心臟病，是年輕人心臟性猝死的首要原因。在無任何刺激的情況下，基因突變會導致左心室肥厚。左室肥厚的程度和分佈各不相同，可從輕度（13-15mm）到重度心肌增厚（30mm+）。心肌肥厚的部位決定患者的臨床特徵。
最常見的HCM為室間隔不對稱增厚。其易導致左室流出道梗阻，25%的患者可出現勞力性暈厥或先兆暈厥。
左室舒張功能障礙可導致心尖收縮延長和左心室充盈受損，引起心絞痛症狀。最後，左室結構紊亂易導致傳導異常和致命性心律失常。
HCM的心電圖特徵：
心前區高電壓，非特異性ST段和T波異常；
側壁（I、aVL、V5-6）和/或下壁（II、III、aVF）導聯深而窄的Q波（“匕首狀”）；
在嚴重疾病中，左心房擴大很常見，其由左心室舒張功能障礙引起的代償性肥厚所致。
3.下一步該怎麼辦？
心電圖提示HCM的症狀性患者，應立即入院治療。患者應進行心臟監護、超聲檢查和心臟核磁共振檢查，以明確診斷和疾病的嚴重程度。無症狀患者通常可在門診進行上述檢查。
值得注意的是，5%的HCM患者的心電圖正常。若基於臨床症狀高度懷疑HCM，則同樣應進行上述檢查。
心電圖2：17歲女生，蘋果手錶提示心率過快
圖2 心率過快女士的心電圖
1.上述心電圖存在哪些主要異常？
由於側壁導聯存在較大振幅的QRS波和ST/T段異常，因此乍一看心電圖可能代表左心室肥厚。然而，仔細研讀心電圖還存在其他異常：
極短的PR間期（＜120ms）；
廣泛的QRS波伴QRS波上升支粗頓——δ波。
2.最可能的診斷是什麼？
患者最可能為預激綜合徵，又稱Wolf-Parkinson-White綜合徵（WPW綜合徵）。WPW是指由於心臟存在異常的電傳導通路而發生心動過速，有發生室上性心律失常的傾向。
WPW患者存在先天性旁路（心房和心室之間），旁路可以傳導順行（傳向心室）、逆行（遠離心室）或雙向脈衝（大多數）。旁路的傳導避免了在房室結內發生的傳導延遲，提前激動心室。WPW的患病率約為0。07%，臨床表現主要是心悸。
圖3 WPW：竇性心律的心電圖變化（右）
WPW的心電圖表現
PR間期＜120 ms；
δ波：QRS波初始部分粗鈍，且緩慢上升；
QRS波延長>110ms；
ST段和T波變化不一致，即與QRS主波方向相反。
注：高聳的R波或類似於心室肥厚，但通常僅為旁路去極化異常的結果。當存在去極化異常時，也應該存在復極化異常，因此存在T波倒置。
在竇性心律的心電圖上可看到兩種型別的心前區模式——A型和B型：
A型：所有胸前導聯的δ波均為正向，V1導聯的R/S>1。A型與左側旁道相關，可與右心室肥厚的心電圖相似；
B型：V1和V2導聯的δ波負向。上述患者為B型，V1導聯中S波佔優勢提示右側旁道。
旁路的存在有助於患者形成快速性心律失常，其可透過以下方式實現：
形成涉及旁路的折返迴路，稱為房室折返性心動過速（AVRT）；
透過房室旁道直接從心房傳導至心室，繞過房室結，如房顫或房撲合併WPW。
僅15%的WPW病例表現為單純的逆行傳導，因此它們是竇性心律期間心電圖上的“隱匿通路”。僅當發生快速心律失常時，疾病症狀才比較明顯。
3.下一步該怎麼辦？
在心電圖上識別短PR間期和δ波僅能確認WPW模式的存在。在有心律失常病史或隨後發生心律失常時，才能確診WPW綜合徵。
有輔助旁路的患者首選消融進行治療。在急性情況下，明確是否存在旁路至關重要，因為某些快速性心律失常的治療可能會導致WPW患者的臨床惡化。
醫脈通編譯自：Ed Burns。 Killer ECG Patterns： Part 1。 life in the fastlane。 last update Oct 4， 2021。