導語
其實還有什麼護士七知道,護士八知道等等,都差不多。讓我們來看看有哪些吧。
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具體內容
1、一般資料:
床號、姓名、
性別、年齡、主管醫生、家庭情況、過敏史
2、主要診斷:第一
診斷
3、主要病情:住院原因、目前身體情況、臨床表現、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心 理情況
4、主要輔助檢查的陽性結果
5、用藥情況、治療目的
6、主要護理問題以及護理措施
對責任護士要求做到“十知道”:
病人的床號、姓名、診斷、職業、病情、治療、護理、飲食、心理、家庭。
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舉例
一、一般資料:
27床,彭燦平,男,46歲,
主管醫生:姚能雲,
他是一個商人,自費病人,經濟條件一般,一直由老婆照顧,
照顧細心周到,無過敏史。
二、主要診斷:
1:、右側額葉腦出血並破入腦室
2、蛛網膜下腔出血
三、主要病情:
因頭痛7小時於11月22日10:20平車入院。入院時神清,語利,急性痛苦 面容,雙側瞳孔等大等圓,約3mm大小,對光反射靈敏,口角無歪斜,頸抗二橫指,四肢肌力肌張力正常。現患者神清語利,訴頭痛較前好轉,無嘔吐及抽搐,指導進食低鹽低脂飲食,患者食納差,睡眠欠佳,小便正常,暫未解大便,絕對臥床休息,有焦慮情緒。
四、主要輔助檢查的陽性結果:
11月22日CT:
1、右側額葉腦出血並破入腦室
2、蛛網膜 下腔出血
11月23日檢驗結果回報:總蛋白59。1g/L 白蛋白18。5g/L Na132。7mmol/L BS9。58mmol/L 白蛋白18。5g/L Na132。7mmol/L BS9。58mmol/L
11月26日複查Na130。9mmol/L
五、用藥情況、治療目的:
入院時告病危,中心吸氧2L/分,心電監護,測BP、P、R、神志、 瞳孔Q4h,靜滴醒腦靜護腦,依達拉奉去氧自由基,甘露醇脫水降顱壓,EACA止血,欣維補充營養,口服尼莫地平解除腦血管痙攣,顱痛定止痛。11月26日加用0。9%氯化鈉500ml靜滴補鈉。
六、主要護理問題:
1、舒適的改變——頭痛
2:生活自理缺陷
3:潛在併發症——再出血
4:焦慮
5:便秘
6:潛在併發症——營養低於機體需要量
7:潛在併發症——面板完整性受損 護理措施(每一個護理措施針對一個相對應的護理問題):
1、遵醫囑按時使用各種藥物,減輕患者的頭痛,提供安靜舒適的環境,避免各種不良刺激。各種治療護理工作集中進行,減少對患者的影響。
2、滿足生活上的各種需要,做好各項基礎護理,如:床單位的清潔、口腔護理、面板護理、大小便的護理等。提供可口的飲食,增進患者的食慾。
3、囑絕對臥床休息,避免不必要的搬動。翻身時動作一定要緩慢,避免突然抬高頭部或劇烈搬動頭部。避免用力排便。遵醫囑按時使用各種藥物治療,備搶救車於床旁,隨時準 備搶救。嚴密觀察患者的病情變化,做好各項護理記錄。發現異常及時通知醫生並做好相應的搶救。
4、給予心理護理,講解疾病知識,取得患者及家屬的配合。囑家屬多關心貼貼患者,給予心理支援。
5、指導進食粗纖維食物或易於通便的食物,如:香蕉,搗碎的蘋果,蜂蜜,綠葉蔬菜等。遵醫囑使用通便的藥物。
6、講解營養的重要性,提供合理的膳食,食物多樣化,囑少量多餐,加強營養。評估每天的進食量,遵醫囑使用靜脈補充營養。7、講解面板護理的重要性,做好防壓瘡的護理。
附加:
1、現存的護理問題先提,潛在的問題後提。
2、對身體造成嚴重影響的護理問題先提,影響不大的後提。
3、針對患者的主要症狀及相應的陽性檢查結果去考慮護理問題。