作者 | 徐奕勝
單位 | 贛南醫學院第二附屬醫院
【前言】
急性白血病（AL）的概念在自己以往的認知中，一般都是三系減少、貧血嚴重才會懷疑此病，但臨床錯綜複雜的病情可不會規規矩矩的按照常規“出牌”，這不，我們就從一張血塗片中挖出一例急性淋巴細胞白血病（ALL）。
【案例經過】
5月3日某兒童血常規結果如圖1所示，WBC 5。1×109/L，中性粒細胞比率49。6%，淋巴細胞比率47。1%，單核細胞比率1。1%，嗜酸性粒細胞比率2。0%，嗜鹼性粒細胞比率0。2%，RBC 3。92×1012/L，HGB 93g/L，MCV 77。2fL，PLT 793×109/L。
（圖1）
檢視患者資訊，男，7歲，臨床診斷：關節痛。初看這張血常規報告，無非是貧血加血小板升高，而關節痛的患者一般血小板都會升高（在此不做詳細介紹），貧血似乎也可以解釋得過去，結合血常規MCV、MCH、MCHC均降低，這不是常說的小細胞低色素性貧血嗎？此型別貧血常見於：缺鐵性貧血（IDA）、慢性失血、珠蛋白生成障礙性貧血（如地中海貧血）。
一切好像都沒什麼問題，臨床問起來可以解釋呀，事實果真如此嗎？異常殘忍的真相將出現在血塗片報告中，如圖2，白細胞數、粒細胞比例、淋巴細胞比例、單核細胞比例未見明顯增減，卻可見少量的幼稚淋巴細胞。
（圖2）
血塗片鏡檢分類：嗜中性晚幼粒細胞1%，嗜中性桿狀核粒細胞2%，嗜中性分葉核粒細胞54%，嗜酸性粒細胞1%，嗜鹼性粒細胞1%，成熟淋巴細胞38%，幼稚淋巴細胞2%，成熟單核細胞1%。
幼稚淋巴細胞2%也即是說我們在計數100個白細胞時，僅可見2個幼稚淋巴細胞，極其容易漏檢，另外細胞形態學功底不夠深厚的檢驗人員也容易誤認為是偏成熟的淋巴細胞。
最後，我們在血塗片報告中提示：ALL，建議做骨髓細胞學檢查。隔日上午，臨床送來患兒骨髓標本，染色鏡檢可見淋巴細胞比例增高，可見大量原幼淋細胞，該類細胞可見1～3個核仁，其結果如圖3，骨髓細胞形態特點：急性白血病骨髓象（提示急性淋巴細胞白血病），請結合流式細胞學檢查。
（圖3）
【病例追蹤】
雖然骨髓穿刺已明確診療方向，但自己在追查患者病例時，卻發現患兒的診療一波三折。
患兒，男，7歲，因“反覆四肢關節痛1月”於5月3日入院。主要表現：患兒緣於1月前摔倒後出現右肘關節腫痛，約2周自行緩解，後出現雙側膝關節腫脹、疼痛（約1周），活動受限，無晨僵，皮溫無升高，無發熱、皮疹。
查體：體溫36。3℃，血壓99/68mmHg，發育正常，營養欠佳，雙頸側觸及腫大淋巴結，最大直徑約1cm，質軟，無觸痛，活動度好。咽部無充血，心律齊，肝脾未及腫大。
曾於外院行外敷藥物對症治療，症狀反覆，3天前右足跟疼痛，遂來我院就診，擬“關節痛查因”收住院。起病以來，患兒精神、睡眠可，外院右側足跟X片示周圍組織腫脹。
【實驗室檢查】
追蹤患兒結果，發現1月前（4月4日）曾在我院行血常規、血塗片檢查，如圖4，嗜中性分葉核粒細胞57%，嗜酸性粒細胞1%，嗜鹼性粒細胞1%，成熟淋巴細胞38%，成熟單核細胞3%，當時臨床診斷：兒童體檢。
（圖4）
住院後，凝血五項（PT、APTT、Fbg、TT、D-D二聚體）：Fbg 5。79g/L，如圖5。
（圖5）
感染八項（乙肝兩對半、TP、HCV、HIV）：正常，如圖6。
（圖6）
生化結果：LDH 344U/L，C-反應蛋白10。07mg/L，鐵蛋白474。18ng/mL，前白蛋白134。0mg/L（參考範圍170～420mg/L），如圖7。
（圖7）
血沉：124mm/h↑，如圖8。
（圖8）
維生素D：正常，如圖9。
（圖9）
抗環瓜氨酸多肽抗體（CCP）：正常，如圖10。
（圖10）
【結論】
綜上所述，本案例中患兒因關節痛入院，起病急，部分檢查結果（血沉、維生素D、C-反應蛋白、抗環瓜氨酸多肽抗體（CCP）檢查）結果均未明顯指向關節痛疾病，但在血塗片中我們找到了一絲線索，隨後骨髓穿刺明確了方向，正是血液系統疾病ALL所致。
或許患兒家屬在得知急性淋巴細胞白血病時會鬱悶，為何我家小孩僅僅只是摔了一跤，卻成了白血病呢？
【案例分析】
（1）急性白血病的臨床表現可分為兩大類：正常骨髓造血功能受抑制表現、白血病細胞增殖浸潤的表現。
正常骨髓造血功能受抑制表現包括：貧血、發熱、出血；白血病細胞增殖浸潤的表現包括：淋巴結和肝脾大、骨骼和關節疼痛、眼部疾病、口腔和面板疾病、中樞神經系統疾病、睪丸疾病。
初診時62。2%ALL患者、41%AML患者有淋巴結腫大，常見為淺表淋巴結腫大，淋巴結腫大以ALL為顯著，而有骨、關節症狀者ALL佔11%，AML佔2%。
結合本案例患兒病例特點分析，1月前患兒已是貧血血象，加上摔跤誘因，導致疾病的根源被暴露出來，出現淋巴結腫大、關節痛症狀，血塗片中出現幼稚淋巴細胞，進一步檢查被確定為急性淋巴細胞白血病（ALL）。
（2）綜合患者1月前（臨床診斷：兒童體檢）血塗片未見幼稚淋巴細胞，1月後（臨床診斷：關節痛查因）血塗片可見2%幼稚淋巴細胞，間接說明患兒此次起病急。
收住院後，臨床也在思考患兒的疾病原因，考慮關節痛明顯，故行血沉、維生素D、C-反應蛋白、抗環瓜氨酸多肽抗體（CCP）檢查，雖然血沉升高顯著（124mm/h），但由於血沉特異性較差，許多疾病在急性期都可以升高。
實驗室在血塗片中找到少量的幼稚淋巴細胞，及時提示臨床考慮急性淋巴細胞白血病（ALL），隨後骨髓細胞學檢查符合ALL，故在工作中血塗片的意義仍然非常重要。
（3）本案例中需注意的有兩點：
①血塗片中出現2%的幼稚淋巴細胞（無核仁，僅僅是核染色質細緻），若細胞形態學功底不足，極其容易漏檢，誤認為是偏成熟淋巴細胞。
我們知道，原始細胞一般有核仁較為容易辨認，但對於幼稚細胞無核仁特別是數量少的時候，易被忽略。借用細胞形態專家的一句話：幼稚不幼稚，看顏色便知，染色若不好，聰明變白痴。此處顏色，本人理解為胞漿顏色與核染色質綜合分析考慮。前提是，需要染色佳，否則細胞真不好辨別。
②患兒貧血血象，結合MCV、MCH、MCHC指標，容易誤導大家往小細胞低色素性貧血考慮（如缺鐵性貧血），但真正的元兇卻是ALL引起的貧血。1月前患兒體檢，血塗片我們提示建議做缺鐵性貧血檢查，若臨床已給患兒補充鐵劑，後期發現沒有效果，家屬告知情況，臨床是否可以更快往血液系統疾病思考呢？
【心得總結】
本案例由血塗片找到幼稚淋巴細胞，結合患兒症狀，及時提示臨床考慮ALL方向，建議做骨髓穿刺檢查，隨後確定為ALL。給自己最深的感觸便是：細胞形態的學習，非一朝一夕便可學成，是需要大量的時間沉澱自己、積累經驗，期間仍不斷地學習與跟進新知識、豐富並強大自身知識儲備，方能做到慧眼識細胞、一眼定乾坤。
【致謝】
感謝廣東省中山市博愛醫院黃道連老師的教學！
【參考文獻】
［1］夏薇，陳婷梅。臨床血液學檢驗技術［M］。北京：人民衛生出版社，2015：220
［2］葛均波，徐永健，王辰。內科學第9版［M］。北京：人民衛生出版社，2018：569-577
［3］林果為，王吉耀，葛均波。實用內科學第15版［M］。北京：人民衛生出版社，2017：1735-1740
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮