前言：
肺癌的診斷與治療雖有很多指南共識，但一是有的指南滯後，二是這個領域新出現的問題太多，共識指南跟不上。所以其處理治療好亂，而且並不只是基層小醫院，省級的大醫院也是非常不一致。我老在公眾號上吐槽，本意不是故意要懟大醫院，而是基於：一是希望給大眾普及肺結節或肺癌診斷與治療的知識；二是希望大醫院大教授重視目前的亂象，從而及早出臺更具操作性的，細化的診療共識或處理意見；三是確實看到有些現象，感覺挺憤慨的。雖然大多數網友是支援，但總有一些網友留言同行不能相輕、懟同行的人品肯定也好，或者說存在的問題可以內部討論，但不宜放在公眾面前。可我覺得難道捂著就沒有問題嗎？我只是基層的小醫生，哪有能耐見到大咖，並探討肺結節治療的意見與想法，科研能力又不行，發不了高水平的論文，但我有顆真的希望為肺結節出力的赤誠之心，也一直為這努力。如果不能改變行業現狀，我希望換個角度，改變大眾對肺結節與早期肺癌的認識，從而當有的同行給出不同治療方案給其選擇時，也有一定的甄別能力，不至於多了彎路，也是一種努力吧！
網路問診病例：
患者提交的資訊：
男 68歲（1953-05-16） 山東
疾病名稱:
肺結節術後隨訪 懇求葉主任幫忙看下片子
病情描述:
右肺腺癌 腺泡型為主 無淋巴結轉移 脈管癌栓等都沒問題，唯一高危因素：侵犯髒膜但是沒有穿透。術後預防性化療三個療程，隨附術後四個月複查結果 懇請葉主任幫看看左肺有沒有特別緊要處理的不好的結節 拜託了！
在肺結節群裡與主任相識，看了您許多文章，被您和兵哥的鑽研精神感動。看得出你們是真心鑽研的德技雙馨的人。非常佩服和感動。後來關注了您的抖音科普，心生信任和敬佩。家父去年11月體檢中無意查出肺結節因為離胸膜近，我們非常果斷的立馬選擇了手術，行右肺上葉切除，術後大病理浸潤性腺癌 腺泡型為主 唯一高危因素是有髒膜侵犯但是沒有穿透。醫院給的分期是1a但是說1b更合適 因為畢竟有髒膜侵犯雖然沒有穿透，還是建議我們做四個療程預防性化療（目前已經打了三次化療）。昨天家父做了術後四個月的複查，看您文章科普特別敬仰您，得到結果後特別想發給您幫閱片研判一下。特此打擾。希望得到您的幫助和指導。1 。術前說左肺也有不好的結節 但是右肺比較緊迫就先做了右肺。懇請主任幫看看左肺到底什麼情況？2。術前及術後1個月幾次ct都沒有提示有 縱膈淋巴結，但是這次複查突然提示有1。5*1。0的縱膈淋巴結？是炎症可能大？還是轉移灶？大病理早期 打著化療呢 不會這麼快出現轉移吧？揪心 懇請主任幫忙研判分析。3。腎上腺那個腺瘤不知道是否需要處理？目前沒有症狀 給葉主任添麻煩了。知道你們工作繁忙，主任得空幫閱片研判已經感激不盡 不求立馬回覆，得空回覆已經非常感恩。給您添麻煩了。謝謝葉主任。
術前右側病灶CT報告與主病灶截圖：
報告上示右上葉混雜磨玻璃結節，長徑1。2釐米，左上葉尖後段有範圍2。0*1。4釐米的結節灶，其內見擴張支氣管影。還有多發磨玻璃灶，大的直徑約0。8釐米。
右上這個主病灶基本上是實性，邊緣少許磨玻璃成分（綠色箭頭），而且血管進入明顯（桔色箭頭），整體輪廓清楚（紅色箭頭）以及表面有分葉徵（磚色箭頭），病灶與胸壁鄰近，但沒有胸膜增厚或寬基底與胸壁相連，所以是較為典型的肺癌表現，而且考慮浸潤性腺癌。術後也證實是為浸潤性腺癌的了，好在淋巴結陰性。
術後影像展示:
左上病灶1：淡磨玻璃結節，輪廓清楚，有血管走向病灶
左上病灶2：微小淡磨玻璃結節，輪廓清楚
左上病灶3：小磨玻璃結節，密度低，輪廓略糊，長條狀
左上病灶4：極低密度磨玻璃結節，但有微小血管進入（紅色箭頭），整體輪廓與瘤肺邊界是較為清楚的
左上病灶5：微小淡磨玻璃結節，輪廓較清，似見中間小空腔，但並不確切，也可能是小血管區域性炎症，兩支靠在一齊導致這樣的影像，至少風險是極低的，目前不需管它。
左上病灶6：這個病灶輪廓不清，較為散在，密度高的成分呈斑點狀，我們見桔色箭頭所示的血管壁不連續，感覺綠色箭頭所指處是斷開或不完整的；粉色箭頭示存在實性成分；黃色箭頭示病灶內部有擴張的細支氣管；紫色箭頭示病灶邊緣欠平整，有點像毛刺樣，但總體這個病灶太散了，密度不高，也不聚攏，所以感覺不太像惡性，需要時間來證明它會不會進展。
左肺病灶7：肺底淡磨玻璃影，輪廓欠清，說不上是不是結節，只是感覺有些密度稍兩樣，有血管走向病灶側（桔色箭頭）；另有綠色箭頭所示的實性微小結節，與血管相連，考慮肺內淋巴結可能性大。
但反覆找左側的病灶，也沒見到其他尖後段2。0釐米的病灶，不知道是不是就是指病灶6，但這個位置大概在尖後段與舌段之間的位置，具體需要三維重建才能更清楚。
我的回覆意見：
桔色圈起來的考慮是不典型增生可能性大，目前密度低，風險不大；黃色圈起來的較桔色的密度更低，以肺泡上皮增生可能性為大，風險較桔色的更低。紅色圈起來的輪廓較模糊，邊界不清，但它有血管壁的不連續或破壞的樣子，也有細支氣管擴張，比較符合當地影像報告所說的左上葉後段病灶的描述。這個病灶從密度與形態上看良性的纖維增生或伴區域性慢性炎可能性大些，但因血管與擴張細支氣管的關係，有些許不放心，但直接考慮手術還是太過積極了一些。我的意見還是先再隨訪下看看，或者下次做下左上葉靶掃描加重建。另外的一個問題是術後輔助化療的事情，侵及胸膜雖然分到T2a，是1B期（分期標準中就是寫“侵犯胸膜”，但沒註明是否要“侵透”，或者“侵及”就可以了。但這種1B與實性腫瘤達近4釐米（按第7版分期即使5釐米也是1B期），沒有淋巴結轉移時的1B顯然不可同日而語，且沒有高危亞型或高危因素，按指南不必化療的，即使1B期有高危因素，也是權衡利弊後多學科討論決定是否化療。個人以為不必化療了的。何況化療只是提高5%的5年生存率，效果非常有限，針對早期的更加不限，或者無效。以上供參考！
有關化療方面的指南表述：
上圖示：術後輔助化療能夠帶來的生存獲益有限，5年生存率提高約5%。要知道這是總的所有術後輔助化療的，如果單1期的，即使1B期必邊這5%也沒有，因為越是針對偏晚期的越可能獲益。
上圖示：1A期的術後只需定期隨訪；1B期的術後可隨訪，如果輔助治療需多學科評估，評估每例患者術後輔助化療的益處與風險。如果有高危因素，包括低分化腫瘤（本例不是）、脈管侵犯（本例沒有）、髒層胸膜侵犯（本例有，但沒有侵透）、STAS（本例沒有）、姑息性楔形切除（本例不是楔形切除）這些情況推薦術後輔助化療；再有就是病理亞型以實體型或微乳頭為主的也可考慮輔助化療。
個人思考：
我們再來掰扯下這個侵犯胸膜的高危因素與化療帶來獲益的關係，這在以前的微信文章中也說過的。分不同情況：1、實性腫塊或高危亞型的腺癌，伴有胸膜侵犯，必可以術後輔助治療，即使獲益不多，化下總比不化好，免得將來後悔（雖然化療根本不可能治癒腫瘤）；2、磨玻璃或混合磨玻璃，病灶又在3釐米以內，如果沒有侵犯胸膜是1A，而且沒有高危亞型，此時只是因為腫瘤位置靠近胸膜，從而侵及胸膜給分到1B去了：風險關鍵點在哪裡？不侵犯胸膜1A，侵犯了1B，那麼侵犯後怕的是胸腔種植轉移或者胸膜下淋巴管網豐富？容易經淋巴結入血（淋巴結已經確認陰性）從而遠處轉移？難道是這樣嗎？如果是，胸膜腔的種植與血行轉移是化療能治癒的嗎？顯然不能！那麼化療的意義何在？3、即使實性病灶，如果3-4釐米之間（按第8版分期是1B），沒有高危亞型，也沒有脈管癌栓或STAS，也是切肺葉的，那麼要術後輔助化療嗎：我們知道現在越來越多人認識到，STAS與高危亞型（可能包括脈管癌栓）與預後的關係非常大，只從腫瘤大小、淋巴結與遠處轉移三個維度來判斷分期與預後可能存在瑕疵（目前的分期就是看這三個方面）。如果這種沒有高危亞型與高危因素的1B事實上風險相對並不大，針對它們的術後輔助治療獲益可能並不大，也許真若等這種病例出現了轉移再治療，並無多少區別；4、同前一點，繼續假設，如果2-3釐米之間，甚至小於2釐米，如果實性，高危亞型為主型，或再伴STAS與脈管癌栓，難道能放心不給術後輔助治療嗎？所以
不單隻看術後分期，要結合病理亞型與高危因素，出臺更細化的，更具可操作性的治療指南或共識，是臨床非常迫切的需求，也是盡最大可能改變目前混合局面的重要舉措
。只是我無能為力而已！