本文分析來自國家衛生健康委員會醫政醫管局收集的58萬例不良事件報告中最常見的三項錯誤，該三項錯誤佔58萬例不良事件的55。79%；還介紹了抽樣醫院主動報告的五類不良事件；介紹了100萬例誤診報告的簡要內容，簡要列舉了6個典型誤診病例。指出建設不良事件報告系統是時代導向，以實現高質量發展目標。
01 患者安全是嚴重的全球公共衛生問題
世界衛生組織釋出的近幾年患者安全資料指出，患者安全是一個嚴重的全球公共衛生問題。據估計，乘飛機旅行時臨死亡的風險是1/300萬。相之下，在接受醫療保健時面臨的險是1/300，包括可預防的醫療風險。人們認為風險較高的行業，航空和核工業，但實際上安全記錄比醫行業好。
02 醫療質量與安全情況分析
中國是一個發展中的大國，醫療市場巨大，但是醫療不良事件報告率和報告質量與國際水平還有一定差距。首先，介紹一下醫療情況，據國家衛生健康委員會《2021衛生事業發展報告》顯示，2021年末，全國醫療衛生機構總數1030935個，比上年增加8013個。其中：醫院36570個，基層醫療衛生機構977790個，專業公共衛生機構13276個。與上年相比，醫院增加1176個，基層醫療衛生機構增加7754個。
公立醫院11804個，民營醫院24766個。醫院按等級分：三級醫院3275個，二級醫院10848個，一級醫院12649個，未定級醫院9798個。全國醫療衛生機構總診療人次84。7億，比上年增加7。3億人次。2021年居民平均到醫療衛生機構就診6。0次。
其次，面對數量龐大的各級各類醫院與規模巨大的醫療市場，近幾年來，國家衛生健康委員會特別重視患者的質量與安全工作，自2017年在全國醫療質量抽樣調查中增加醫院內部“醫療質量安全不良事件/錯誤報告”，至今已是第四年收集。
在2020年《國家醫療服務與質量安全報告》中，全國抽樣3378家醫院，三級公立1338家、二級公立1611家，三級民營83家、二級民營346家；包括二、三級綜合醫院、傳染病醫院、兒童醫院、婦產專科、婦幼保健醫院、精神專科、心血管專科、腫瘤專科等9類醫院，收集各類案例58萬餘件。
排在前3位的不良事件是:“藥物使用與管理”
錯誤165403件（31。76%）；
“護理基礎操作與管理錯誤”
78083例（14。99%）；
“醫療設施、裝置使用與管理錯誤”
47063例（9。04%），
前3項錯誤佔到調查不良事件錯誤總量的55.79%
。其中給患者造成隱患的事件127869例（24。55%），未造成後果事件342176例（65。70%），造成後果48247例（9。26%），警告事件2519例（0。48%）。
抽樣醫院共填寫應當主動報告的“五類”事件61788例
，其中發生
“住院患者失蹤”
隱患或行為的1884例佔（3。05%），發生
“住院患者自殺”
隱患或行為的2163例（3。50%），發生
“產房新生兒被抱錯”
隱患或行為的54例（0。09%），發生
“手術、介入診療患者、術式及部位選擇錯誤”
隱患或行為1132例（1。83%），發生
“住院患者墜床與跌倒”
隱患或行為的56555例（91。53%）。61788例“五類”事件的類別與造成損害的輕重程度，其中隱患事件995例（1。61%），未造成後果事件16844例（24。09%），不良後果事件38906例（62。97%），警告事件7003例（11。33%）。
03 誤診誤治不良事件彙總報告
近年來，也有研究機構在研究不良事件，其中北京中衛雲醫療資料分析與應用研究院於2018年7月出版了《中國誤診大資料分析》一書，報告了100萬誤診病案。
書中收集了中國大陸地區34個省市3萬餘家醫院的3000種疾病的誤診誤治報告。其中
誤診數量超過千例以上的疾病
105個（佔50%），超過5000例以上的病種有32個（佔15%），超過萬例以上的病種有12個（佔6。7%）。
舉幾個書中提到的典型案例，案例一：異位妊娠。這是本書中收集的報道文獻最多的，共計1242篇，報告的誤診患者例數48569例；案例二：肺結核病。這是一種古老的疾病，在中國大陸一度被消滅殆盡，但在一些經濟不發達地區仍然是危害老百姓生命健康的重大疾病，本書收集了678篇報告，誤診患者數量30500人；案例三：支氣管肺癌。28142例，本書收集了643篇的報告；案例四：大腸癌誤診27453例，本書收集了590篇報告；案例五：急性心肌梗死。本書收集485篇急性心肌梗死誤診報告，誤診患者數17812人。可以看到有90多種疾病誤診為急性心肌梗死，分佈在十幾個疾病專科系統，主動脈夾層居首。而急性心肌梗死誤診為其他疾病也有90多個病種，涉及15個專科系統。誤診率最高的是急性胃腸炎，佔19。79%；案例六：典型案例SARS。該病在初期，據媒體報道，北京市有1000多名流行性感冒患者被誤診為SARS，國內的誤診率達到40%~78%。
上述幾個典型案例給我們的啟示：一是疾病的防治工作任重道遠；二是常見多發病整體診治水平還有待提高；三是隨時都要警惕新發疾病的出現；
四是減少誤診是改善安全質量的重要內容
。
世衛組織總幹事譚德塞博士在72屆世界衛生大會《全球患者安全行動報告》中指出，全球醫療衛生領域正在發生變化，衛生系統運作環境日益複雜。雖然新的治療方法、技術和護理模式具有治療潛力，但也可能對醫療安全構成新威脅。
患者安全問題被視為一個日趨嚴重的全球公共衛生挑戰。
因此，當前我們不僅要警惕新發疾病，而且要進一步關注臨床在新技術、新材料、新藥品應用時可能出現新的不安全事件。例如達芬奇機器人現在廣泛應用於泌尿外科、婦科腫瘤、胃腸、甲狀腺等臨床相關手術，但國內尚未見到不良事件的報道。國外有研究顯示，“達芬奇”輔助手術的不良事件發生率為2%~15%，與開放式手術、腹腔鏡手術相比，並無差異顯著。一項統計資料顯示，在16000名接受子宮切除術的婦女中，接受機器人輔助手術的患者出現的併發症，其比例並不比接受醫生手動手術的患者低，這應引起國內同行的廣泛關注。
04 討論
國際組織釋出的《患者安全2030》報告中指出，可避免的患者傷害事件仍是全球醫療機構中的沉重重擔，其最重要的指標就是由可預防性傷害所致的死亡例數。在英國，研究者指出，在急救醫療機構內至少有3。6%的死亡由可避免的醫療問題所致。假設這個比例和其他OECD（OECD是指經濟合作與發展組織）成員國中的佔比相同，那麼可避免的死亡例數共為175000例，其中的70000例應視為
“高度可避免的
”。
並指出不良事件報告有潛力成為一種有用的、以人為中心的，收集一線臨床工作人員甚至患者反饋資訊的手段。為了使它的效果最最佳化，
應確保在建立不良事件報告系統
時將下列四點納入了考慮之中：
（1）擁有合適的資源，且組織已經做好了準備，使用
不良事件報告系統
。
（2）透過清晰的指導、合作開發及以使用者為中心的平臺，使系統得到廣泛的應用。
（3）透過合理、易懂的問題分類獲得高質量的資料。
（4）透過反饋和資料展示，以一種可及的方式獲得關於改進資訊。
透過以上報告可以看出，減少不良事件，減少誤診，持續改進質量與安全問題是醫療工作的重中之重。除了建立全院級不良事件報告系統，運用質量分析工具輔助決策。現在國內部分先進醫院已經開始應用智慧手段進行不良事件的主動監測與預警，讓誤診瞞報漏報無所遁形。
參考原文：《中國衛生質量管理》第27卷第6期《中國醫療不良事件報告與質量改進的分析研究》王吉善 陳曉紅 王聖友 張豔麗 趙娜 孫輝 孫佳璐 王瑩
05 不良事件智慧監測系統
在醫院實際工作中，
不良事件上報與臨床主動性息息相關
。雖然部分醫院建立了非懲罰性鼓勵上報機制和強制上報機制，但是由於害怕擔責或者僥倖的心理，依舊會存在瞞報、遲報的問題。
一方面臨床存在著顧慮，認為上報帶來責罰，該報的不報或壓不住才報。另一方面，科室並未充分評估到潛在的醫療風險，缺乏早期風險識別的能力。這需要醫院開展醫療風險防範系統培訓，提高臨床一線及相關管理部門的風險意識，提升科室風險識別能力，做到及時準確上報。
同時對於藥物及器械風險等入院前
可主動識別的風險
應充分藉助醫院資訊化的手段
進行預警
，減少對人工上報的依賴，做到觸發預警後應
提早干預
，將風險控制在最低水平。
科進是國內最早也是唯一將AI智慧技術引入不良事件管理的產品，透過
主動監測
和
智慧預警功能
，幫助醫院對資料進行對比、分析和篩查。幫助醫院用資訊化的手段進行預警，減少對人工上報的依賴，減少人為的漏報率，及時發現漏報的不良事件，觸發預警後有多種訊息提醒方式提早干預，有效把控醫療不良事件風險管理。
並透過AI智慧學習，實現風險建模，對潛在風險進行辯識，有效預防日常工作中容易發生的錯誤，幫助醫院及時干涉和提前預防控制不良事件。通多眾多案例的實踐證明，應用AI智慧監測版本對醫療質量改進效果顯著。
