在昔日的醫學正規化裡，病人對“是否有病”、“是否需要治療”、“治療是否有效”這三個重要問題有充分的話語權，簡單地說就是“病人說了算”。
但在當今科技推動下的醫學世界，一個人有沒有病、該不該治療，病人說了不算，應該由誰來決定？實際上又是誰決定的？而誰應為這些決定的後果負責？
為此第一財經專訪了中科院深圳理工大學流行病學講席教授唐金陵。
“雖然醫學雜誌、臨床指南和醫學證據存在問題，但絕非普遍現象，它們仍然是現今醫學知識最可靠的來源。如何保證醫學知識和臨床指南的中立性，已是醫學界亟待解決的問題。”唐金陵說。
第一財經：現代科技給醫學帶來了什麼改變？
唐金陵
：在過去，一個人是否有病，首先取決於他的主觀感受，病人擁有自己是否有病的首要發言權。但現在，儀器成了現代醫學裡病人“病痛”的主要判官，疾病可以脫離“病人”的主觀感覺而獨立存在。
科學武裝了醫學，造就了儀器。透過儀器，人體內部的臟器、組織、細胞甚至分子可以被發現、觀察和干預。從此，儀器顛覆了醫學的傳統概念，徹底改變了醫學的實踐模式。
現今的醫學正規化便是“儀器說了算”。“感覺不適未必有病，未覺不適未必沒病”已然成為人們的生理常態。諸多病人經常沒有現時的病痛，其原因就在於“疾病”經常只是未來病痛或死亡的風險；且往往“病人”並未主動求援，而是被動受助。因此，“病人”和醫者用的是不同的探查“儀器”和表述語言，當事人是否有病、是否需要治療以及治療是否有效，常常是根據儀器做出的判定，病人就此失去了發言權。
技術的進步正在使醫學有能力檢查出越來越早、越來越小的異常或所謂疾病。但幾十年大量人群試驗證明，很多癌症的早發現和早治療，但並沒有延長病人的壽命或改善病人的生存質量。如果沒有辦法遏制疾病的進一步發展，發現“疾病”本身對“病人”沒有實際有用的價值。
發現和干預人體內微小的異常，病人既不知道異常的存在，也感受不到去掉異常的好處，這就使醫學脫離了“對病人病痛迴應”的初衷，使醫學可能發生異化，成為醫患矛盾的重要根源之一，也為商業利益打開了大門。
第一財經：早發現、早診斷是如何為商業利益開啟大門的？
唐金陵：
一般來講，癌腫越大，或者細胞分化越低，病人死於這個癌症的機會就越大。但是，無論用什麼單個或綜合指標來衡量癌症的嚴重性，不存在一個天然、客觀的拐點，拐點之上一定致死，拐點之下一定不會。那麼，多大或多嚴重的癌症才算癌症，也就沒有了客觀的標準。
但我們很少會討論癌症的診斷切點，而是儀器說了算：凡是儀器能檢查出來的都叫癌症。我們的儀器越來越好，能檢查出來的癌症越來越小，結果是癌症病人越來越多。研究發現，在死於意外或非癌症的人群中，死後病理檢查，顯微鏡下可見，36％～100%的人帶有甲狀腺癌，7%～39％的女性帶有乳腺癌，30%～70%的男性帶有前列腺癌。而且，這個比例一般與年齡成正比。美國一項研究就顯示：20歲～29歲的男性攜帶前列腺癌的比例為8%，30歲～39歲為31%，40歲～49歲為37%，50歲～59歲為44%，60歲～69歲為65%，70歲～79歲為83%。影像研究也顯示，在沒有診斷患有癌症的一般人群中，可疑肺癌腫塊在吸菸者中高達50%，在不吸菸者中為15%，可疑腎癌腫塊為23%，可疑肝癌腫塊為15%，可疑甲狀腺癌結節為67%。如果把它們都查出來，將是一個巨大的數字。
但是，越來越多的事實表明，在這些微小的所謂癌症中，有相當比例屬於惰性癌症，它們可以長期穩定不變，甚至餘生都不會引起症狀和病痛，更不會致死。因此，發現它們就是過度診斷，治療它們就是過度治療。但到目前為止，臨床上還沒有辦法能夠精準地估計癌症的惰性程度，所以一旦發現癌症，都會給予抗癌治療，如手術、化療、放療，乃至靶向、免疫治療等，其中治療的很多可能就是惰性癌症。這些微小的早期癌症只能透過早發現、早診斷的篩查活動發現，但是對於惰性癌症的治療是不必要的，花了很多錢，不但沒有好處，還有很多副作用，而且這些病人的“存活”也被納入治療成功的統計，高估了癌症篩檢的好處。
由此可見，改變一個常見疾病的診斷切點，包括儀器進步帶來的切點下移，不僅會影響醫療的效果，而且會極大地影響治療的總人數以及相應的費用，須充分引起重視。切點的選擇不僅僅須考慮不治療的風險以及治療的益害比，還應考量對醫療保險的衝擊、醫療衛生體系或民眾的可承受力，以及民眾的需要和價值取向。
第一財經：有人質疑疾病診斷標準引數的降低會帶來更多的患者進行治療，您如何看？
唐金陵
：儀器測出的可能是沒有症狀的異常，而只是未來病痛、傷殘或死亡發生的風險。從這個意義上講，這些所謂疾病只是或可以看成傳統意義上的危險因素，而不是眼前的病痛。比如，大多數高血壓病人沒有任何症狀，升高的血壓只是未來幾年或幾十年發生心血管病的危險因素，而且只有一部分人會發生。大多數早期癌症也是這樣，代表的只是一個未來病痛和死亡的風險。
如果病人疾病的痛苦是醫學介入的理由，那麼病人眼前沒有任何實在的病痛，醫學是否應該介入？
把未來的病痛或死亡風險當作現實的疾病，為定義疾病帶來了一個新的問題：診斷標準的確定。
以高血壓為例，幾十年的研究發現，高血壓的確可以增加未來心血管病的風險，且二者呈直線關係，血壓越高風險就越大。可是這裡找不到一個拐點血壓值，高於它冠心病就一定發生，低於它冠心病一定不會發生，這就給制定高血壓的標準帶來了很大的麻煩。
從21世紀開始以來，我們一直把140/90mmHg作為診斷高血壓的標準。流行病學研究表明，對高於140/90mmHg的中國人群給予抗高血壓藥物治療，10年內100人中只有2人會因治療而避免心腦血管病發生，有4人即使吃藥也照樣得病，另外94人即使不吃藥也不會得病。
2000年前後國際上對高血壓、高血脂和糖尿病疾病診斷切點做了下調，按照2000年人口資料估計，我國這三種疾病的總人數因為診斷標準改變分別增加約一倍。2002年～2009年因此而新增的三高總人次數就高達3。6億，如果他們都使用藥物治療，新增費用將佔2010年我國政府衛生總投入4800億元人民幣的56%。2017年，美國又把高血壓診斷切點降到了130/80mmHg。如按此標準，中國將再陡然新增3億高血壓病人。我國最新的高血壓指南沒有跟隨美國，維持原來切點不變，是明智的決定。
第一財經：診治疾病的臨床指南都是由權威專家依據證據制定的，這個掌控著如何治療的寶劍，會如何被利益綁架？
唐金陵
：疾病存在灰色地帶，科學與權力的關係，第三方意志的介入，就為現代醫學可能背離病人利益優先的原則留下了可操作的空間。越來越多的證據顯示，在醫療衛生服務活動中，病人的利益正在受到其他各方利益的侵蝕，醫學面臨危機。而醫學的危機首先是醫學知識的蛻變。有人認為，作為醫學實踐基石的醫學知識，過去幾十年裡已悄然向以商業目的為主要本質的廣告資訊轉變。
首先，醫學知識的蛻變部分源於醫學雜誌與企業的關係。2012年，《柳葉刀》雜誌每篇臨床試驗文章給藥廠帶來的平均收入為278353英鎊，最高為1551794英鎊，分別摺合人民幣約為250萬和1350萬元。新英格蘭醫學雜誌這個數目可能更高。《服藥過量的美國：美國醫學的殘破承諾》（Overdosed America：The Broken Promise of American Medicine）的作者曾直接指出，醫學雜誌刊登的知識已經變質：“大量醫生看病決策依賴的‘科學證據’正在被商業利益所扭曲或更糟。這些所謂科學證據本質上是為了販賣更多藥物而專門製造的‘知識’。”
另外，臨床指南也是藥企透過科學家和醫生滲透和干擾的重地，使很多指南的建議充滿了利益衝突。在《臨床實踐指南制定中的利益衝突：系統評價》一文中，研究者發現，在各種指南制定委員會成員中，有6%～80%接受過藥企諮詢費，4%～78%接受過藥企的研究資助，2%～17%持有藥企股份，56%～87%則與藥企有其他形式的相關利益，這還不包括指南制定完成後指南制定者可能獲得的利益，如出任藥企高管。
最近，國際上在高血壓、糖尿病、高血脂等常見疾病的診斷標準的爭議，一定程度上反映的是多方利益的博弈。指南的建議已不再是醫患可以充分信賴的信條。
甚至在什麼是疾病、什麼是療效以及是否應該治療這些醫學的根本問題上，藥企也在發揮“積極的作用”。現代醫學進步是儀器測量引領的，因此在醫療行業這個巨大的利益博弈場裡，除病人、醫生和藥企外，還有醫療器械、生物醫學試劑、醫療保險、私立醫療服務等領域的機構。
雖然醫學雜誌、臨床指南和醫學證據存在問題，但絕非普遍現象，它們仍然是現今醫學知識最可靠的來源。
如何糾正醫學今天的偏差，讓醫學回到治病救人的初衷，已不是醫學自己能夠解決的問題，它需要文化、政治和權利的反向制約。如何保證醫學知識和臨床指南的中立性，已是醫學界亟待解決的問題。
第一財經：我們如何迴歸醫療本源？
唐金陵：
科學催生的醫學，使得病人從主動變成了被動，而病人在自己是否有病和是否需要治療的問題上卻變成了第三者。在心血管病預防以及癌症治療的問題上，大多數人陪著少數人花錢吃藥不討好的現象，就是一個用公正的科技和深奧的理論包裝起來的混亂的醫療迷局，扭曲了“首先無害”這個古老的醫學訓誡。
現代醫學越發混亂的局面再一次強調了由誰和如何組織醫療衛生服務的重要性。醫療問題不是簡單的生物醫學問題，醫療服務不是商品，不適合用市場的方式來經營，也不能把它完全交給醫者。
由國家統一組織籌資和提供免費的基本醫療服務，也許是可以最大程度上實現病人優先、公平有效的服務模式。但無論醫療服務模式如何，醫療決策都應在病人知情下進行，病人都應是決策的最後拍板人。
雖然這樣做有很多困難，也有潛在的問題，但是隻有把權力交回給病人，才能突破目前醫學的許多困局。病人需要知情的一個重要部分是一項醫療措施的價值。所謂價值醫療，就是病人認可的有價值的醫療，這個價值不在於深奧的理論，不在於高階的儀器，不在於複雜的治療程式，不在於科學家和研究所的聲譽，也不在於儀器測量的資料，而在於臨床研究顯示的、治療可以改變的、病人可以感覺到的並認為重要的臨床結局以及這個結局改變的大小。