病史簡介
患者，女，28 歲，孕 38 周，G2P0 ，以「 孕 38 周，腹痛 4+小時 」為主訴急診入院。
現病史：
平素月經週期規則，核對孕周無誤，孕期各項檢查無特殊異常。4+小時前無誘因出現輕度陣發性腹痛，無陰道流血、流液，未就診，此後腹痛加重，自覺胎動消失急診入院。
孕育史：
孕2產0 ，1+年前因稽留流產行人工流產 1 次，否認有大出血史。
既往史：
體健，否認肝炎、結核等傳染病史，無外傷史、手術史，無食物及藥物過敏史，無輸血史。
入院查體：
血壓 135/110 mmHg，重度貧血貌，宮縮規律，宮縮強，子宮張力大，未聞及胎心。內診宮口未開，胎膜未破。
家族史：
母親患高血壓病 1 年，口服藥物治療。父親體健，否認有家族性遺傳性疾病史。
急診行產科超聲提示：雙頂徑 93 mm，股骨長 70 mm，胎心無，胎盤增厚並不均勻。急診尿常規提示尿蛋白 3+。
入院診斷：
1。 胎盤早剝？2。 重度子癇前期？3。 胎死宮內 4。 孕 2 產 0 孕 38 周 LOA 先兆臨產。
急診行剖宮取胎術
急診開通手術綠色通道，配血，全麻下行剖宮取胎術，
術中探查見宮腔內大量積血塊，胎盤有 2/3 早剝面，子宮表面呈紫藍色，子宮軟如布袋
。
圖片來源：丁香園論壇
診斷胎盤早剝明確，且發生了子宮卒中和嚴重的宮縮乏力。聯絡繼續配血，藥物加強宮縮，同時加壓縫合子宮止血。但縫合結束髮現各個創面及針孔出血不凝固，
考慮併發彌散性血管內凝血
（DIC），術中給予血漿 400 ml，纖維蛋白原 1 g 靜脈輸注，繼續配血。
輸入血漿及纖維蛋白原後創面出血停止，可見小的血凝塊，
再次檢視各創面無滲血，逐層關腹，留置盆腔引流管
。術後轉入重症監護室，術中估計出血量 1000 ml，且血凝常規異常，纖維蛋白原 1。5 g/L。
兩次滴注纖維蛋白原
重症監護室的同志們再次積極聯絡配血，但是出現了一個問題，大量輸血，一個三級醫院沒有那麼多血，需要申請並派車去中心血站拉血，這個過程大家可以想象有多繁瑣。
ICU 有備用的纖維蛋白原，立即給予 2 g 靜脈滴注，半小時後引流袋已經 500 ml 血，
這說明凝血異常沒有糾正，創面繼發出血。
再次給予纖維蛋白原 2 g 靜脈滴注。
和患者家屬溝通病情後給予 VII 因子靜脈滴注。術後 2 小時，血終於來了，兩條靜脈通路加壓輸血，同時更換引流袋。
大概 1 小時後患者面色轉紅，乏力好轉，引流袋引流血 20 ml，血壓 170/110 mmHg，心率 90 次/分，呼吸 24 次/分，血樣飽和度 99%。急診複查血凝常規提示纖維蛋白原 2。4 g/L。在重症監護室繼續治療 2 天，患者病情穩定，轉回產科病房，對症支援治療，此後痊癒出院，保留了子宮。
那麼這位患者診斷是很明確的，胎盤早剝，重度子癇前期。
為什麼會發生胎盤早剝？
再次回顧這位患者孕檢史，孕婦入院前兩天在我院門診做產檢，血壓 130/80 mmHg，電子胎心監護提示 NST 反應型。
而整個產檢過程血壓沒有超過 140/90 mmHg ，但是她的血壓從妊娠初期的 110/70 mmHg 左右增加到了妊娠晚期的 130/80 mmHg 左右，有兩次是 135/85 mmHg。入院十天前行尿常規檢查提示尿蛋白陰性，此後未再查過尿常規。
圖源：站酷海洛
入院以後的尿常規檢查尿蛋白 3＋，血壓 135/110 mmHg，
那麼我們可以考慮的是患者是一位產前未診斷的子癇前期患者，病情短期內迅速加重
。
而子癇前期作為胎盤早剝的主要發病高危因素之一已被廣泛認知 ，這提示我們在臨床工作中要加強對子癇前期患者的監測。
有一部分子癇前期的患者是尿常規提示尿蛋白陽性首先出現，早於血壓的改變
。如果在妊娠晚期，患者是臨界高血壓的情況下，我們增加尿常規的檢驗也可能就能早一點發現尿蛋白的異常，從而可避免一些嚴重的併發症的發生。
有些患者的起始症狀並不典型
胎盤早剝典型的臨床表現為
陰道流血、腹痛，可伴有子宮張力增高和子宮壓痛。
但如果患者以典型症狀入院時往往意味著臨床病程已經進展到一定的嚴重地步， 也意味著某種程度上的干預時機的滯後和 （或） 錯過。
而且，
一部分胎盤早剝患者的起始症狀並不典型，輕微的陣發性腹痛伴或不伴陰道少量流血可被認為是臨產先兆
，若出現在一些早產患者身上，可被認為是先兆早產而進行保胎治療，導致診斷處理的延誤，從而錯過最佳的治療時機。
本例患者腹痛 4+小時後入院，腹痛開始時自認為可能是臨產先兆，且無大量陰道流血而未在意，待腹痛加重時來院已經出現胎死宮內，此後併發 DIC，但並無陰道流血，屬於隱性剝離的胎盤早剝，按照胎盤早剝的 Page 分級標準為 III 級。
這說明重度胎盤早剝的患者在發病早期出現的臨床徵象被忽視了， 待腹痛明顯加重， 早剝面積往往已經較大， 已失去了可以獲得母兒良好結局的處理時機。所以，臨床對胎盤早剝患者的處理時機直接關係到該類患者的母兒結局。
回顧本例病例
本例患者為 III 級隱性胎盤早剝，胎兒已死，重度貧血，宮口未開，病情進行性加重，不具備陰道分娩條件，需立即行剖宮取胎術， 手術指徵是明確的。
術中發現子宮卒中，且出現嚴重的宮縮乏力，但是患者生命體徵尚平穩，而且是第一胎，即使冒著術後繼發出血、二次手術甚至糾紛的風險，積極保留子宮也是義不容辭的。
但是術中發生 DIC，需大量輸血，補充凝血因子。
在現有的條件下補充凝血因子，維持生命體徵，等待用血，這類事情對基層醫院的醫生來講永遠都是挑戰。
另外，剖宮產術中留置盆腔引流管是必要的，預留了引流管，它就是醫生的眼睛，且血液引流出，病人不會覺得腹脹難受，減少發熱機率。
綜上所述，臨床對胎盤早剝患者的處理時機直接關係到該類患者的母兒結局。正確判斷終止妊娠的時機及方式，對於未生育患者，積極保留子宮。對於重症患者，剖宮產術中需要留置盆腔引流管，及時足量的輸血是治療的關鍵。
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