常見問題
抑鬱症患者服用抗抑鬱藥物治療後，出現了躁狂或輕躁狂發作。
請問，此時要給予患者更改診斷為雙相障礙嗎？
有不少抑鬱症患者，除了在急性發病期服用抗抑鬱藥物後出現了躁狂，更多則是在病程發展中出現了躁狂，進而更改診斷為雙相障礙。這是個很值得注意的現象，因為：
抑鬱症和雙相障礙是兩回事兒。
治療方案和治療難度不同。抑鬱症一般比雙相障礙好治一些。
住院條件可能不同。很多抑鬱症患者可以住開放式病房、家屬陪護，而雙相障礙患者則很可能不得不住封閉式病房、家屬不能陪護。
所以，本文將回答這個問題：
哪些抑鬱症患者更容易出現躁狂？
藥源性躁狂該不該改診斷？
A 哪些抑鬱發作患者出現躁狂的可能性較高？
（下述來源於我查閱國內外文獻以及臨床經驗的總結，在此向那些寫相關論文的作者們，和我臨床上的患者們，表示感謝！）
1. 雙相抑鬱高於單相抑鬱
雙相障礙，是指既有抑鬱發作又有過躁狂發作或輕躁狂發作。
當前表現是抑鬱發作的雙相障礙患者，其出現躁狂發作的可能性要高於單相抑鬱者（即從來只有抑鬱發作、沒有過躁狂或輕躁狂發作的患者）。
所以，很多雙相障礙的患者，入院時是抑鬱發作，心情差、想死、悲觀絕望，但住院過程中卻又出現了相反的表現：心情特好、興奮話多、一切都很美好等躁狂狀態。這是非常常見的一種雙相抑鬱轉躁的情況。很多患者或家屬可能會因此而有誤解：是不是藥給錯了，或者，是不是變成精神病了。
有時候當醫生要求患者轉入封閉式病房時，患者和家屬就更容易覺得治療不當，這也是容易產生糾紛的精神科治療情況。不過一般情況下，當醫生給予患者和家屬解釋與溝通後，絕大部分的患者和家屬都能理解和配合轉區、少部分會要求自動出院。
但轉躁狂之後出院，風險是很高的，建議儘量繼續住院治療，很多躁狂患者出現躁狂以後，病情程度是逐漸越發嚴重的，回家後不能得到安全而有效的看護和治療。
2. 激越性抑鬱和非典型抑鬱，高於典型抑鬱。
激越性抑鬱和非典型抑鬱，主要是指抑鬱患者具有一些“不大像”抑鬱的表現，例如興奮躁動、易激惹、容易發脾氣，衝動、食慾增加、體重增加等。
這種抑鬱出現躁狂發作的可能性要比典型抑鬱高。所以這裡也順便普及一下，興奮躁動、易怒、激越等也同樣常見於抑鬱症，不能一出現就是躁狂了。
3. 雙相I型高於雙相II型。
雙相I型和雙相II型是美國精神障礙將雙相障礙的分類概念，雙相I型=抑鬱+躁狂，雙相II型=抑鬱+輕躁狂。有過躁狂發作的雙相障礙患者，出現再次躁狂的可能性要高於只有過輕躁狂的雙相患者。
4. 軟雙相
有人稱其雙相III型。是抑鬱患者伴有下列這些表現：陽性自殺家族史、陽性抑鬱症家族史、自殺性抑鬱、住院次數多、精神病性特徵明顯。軟雙相的患者出現躁狂發作的可能性要高於典型抑鬱。
5. 抑鬱患者伴這些臨床表現
輕躁狂發作次數多、環性情感和精力旺盛性素質評分高，伴有嚴重的酒精濫用、抑鬱慢性化。
6。
共病：嚴重的焦慮障礙
7. 年齡和性別
發病年齡越早；與月經週期相關的女性抑鬱。出現躁狂、雙相障礙的可能性越大。
8. 人格特質
抑鬱患者同時有環形人格障礙、情感增盛型人格（輕躁狂素質）、邊緣性人格、人際關係敏感或人際關係遭拒性敏感特質、
9. 發病形式
雙相障礙的患者，大多是以抑鬱發作為首發。在雙相障礙中，以抑鬱首發的比躁狂首發的雙相障礙出現抗抑鬱藥物引發躁狂的比率更高。
B 藥物治療後出現躁狂，是否診斷雙相障礙？
1. 在國際精神障礙ICD-10診斷分類標準
裡面，診斷躁狂或輕躁狂發作，並沒有一個排除標準，說藥物引起的躁狂就不能診斷為躁狂。但要注意到：在“使用精神活性物質所致的精神和行為障礙”一章裡。
診斷“F1x。5精神病性障礙”中是指：這是在使用精神活性物質期間或之後立即出現的一類精神現象。
而診斷“F1x。7殘留性或遲發性精神病性障礙”中是指：酒或精神活性物質所致的認知、情感、人格或行為改變，其持續時間超過了與精神活性物質有關的直接效應所能達到的合理期限。第68頁最後一行顯示：鑑別診斷，藥物作用消退後又重新顯露的原本就存在的精神障礙（例如驚恐障礙、抑鬱性障礙、精神分裂症），，，可與精神藥物的濫用並存。
這說明，服用抗抑鬱藥物後出現的躁狂，似乎可以診斷為躁狂發作，但是，按照精神活性物質這一章的表述，躁狂狀態完全也可能只是由抗抑鬱藥物引起的，那麼這種躁狂，診斷為由於使用抗抑鬱藥物所致的躁狂發作似乎更為準確，但是在國際精神障礙ICD-10裡面卻沒有這個診斷。
那麼需要思考一個問題了，抗抑鬱藥物，屬於精神活性物質嗎？
精神活性物質是指：攝入人體後影響思維、情感、意志行為等心理過程的物質。包括：
中樞神經系統抑制劑，如苯二氮卓類（俗稱安定）、酒；
中樞神經系統興奮劑，如如咖啡因、苯丙胺、可卡因等；
大麻；
致幻劑；
阿片類，如海洛因、嗎啡；
揮發性溶劑；
菸草。
這些藥物區別於一般其它藥物的主要特點，一個是人們常識上覺得它們對人體是有害的（注：個人認為，沒有絕對有害的東西，例如酒、安定類藥物等），第二是它們容易誘發成癮，第三個是耐受性會增高：開始只能喝一兩酒，陪客戶多了，慢慢的就能喝半斤了。
顯然，抗抑鬱藥物既沒有在精神活性物質裡面，也並不具備上述的三個藥性特點。抗抑鬱藥物並不屬於精神活性物質。
這裡插播一個聽課細節：美國一位雙相障礙專家在說明為什麼服用抗抑鬱藥後出現的躁狂狀態，不能診斷為躁狂發作時，舉了一個這樣的例子，他說：人們喝酒後興奮話多，出現躁狂狀態，我們當然不能就給飲酒者診斷診斷躁狂發作，所以，服用抗抑鬱藥也是。
從我上面的表述可以看出，抗抑鬱藥，和酒這種精神活性物質是不一樣的。大量正常的人喝酒都會出現興奮高漲，但是正常人服用抗抑鬱藥是否也會出現興奮高漲，這個就不知道了，現場我問了美國專家這個問題，他說：這是個好問題，但我尚未發現有人以正常人來做實驗或研究。
所以他的這個舉例並不恰當。不過他傳遞出來的觀點還是值得思考的，即：不能單純根據某種物質使用後（不管是酒、還是抗抑鬱藥等）出現躁狂狀態，我們就輕易的馬上定性其為躁狂發作或雙相障礙。
綜上來看，抗抑鬱藥物使用之後出現的躁狂，可以考慮診斷為躁狂發作，加上之前的抑鬱發作，可以考慮診斷為雙相障礙。但這裡強調，
僅僅是可以考慮，
而不是應該。後面會再做進一步解釋為什麼。
2. 美國精神障礙DSM-5分類標準
裡面，只要出現躁狂，就診斷為雙相障礙了，並不需要目前或既往有過抑鬱發作，這一點和國際精神障礙分類不同。所以DSM-5裡面躁狂的診斷是在雙相及相關障礙裡面。
在雙相及相關障礙裡面，強調：由抗抑鬱治療（例如藥物、電休克治療光療）或毒品使用期間出現完全的躁狂發作，並且持續時間超過了誘導物的生理影響（即藥物已完全排出體外、或電休克治療的影響已完全消失），可作為診斷躁狂發作的充足證據。
需要注意的是，根據1項或2項症狀（特別是使用抗抑鬱藥後易激惹性增高、急躁或激越）不足以做出躁狂或輕躁狂發作的診斷，也並不一定表明個體具有雙相障礙的素質。
通俗一點說就是：如果服用抗抑鬱藥後出現躁狂狀態，即使停用了抗抑鬱藥，也得在身體裡面的抗抑鬱藥物完全排出以後，依然呈現躁狂狀態的話，才能做出躁狂發作或雙相障礙的診斷。否則，這種躁狂狀態完全也可能是由抗抑鬱藥物引起的。
因為沒有充足的證據表明：服用抗抑鬱藥引起的躁狂患者，在停用抗抑鬱藥物以後都會再次出現躁狂發作。萬一這個抑鬱症患者一生都只出現了這麼一次抗抑鬱藥後的躁狂狀態呢！那麼給這樣的患者定性為雙相障礙顯然是不合理的。
鑑於常用的抗抑鬱藥完全排出體外，都需要好幾天，所以，抗抑鬱藥使用後出現了躁狂狀態，如果只有一天兩天，那麼肯定不能診斷為躁狂發作或雙相障礙。
可是，這也有漏洞：萬一這就是個雙相障礙的患者，當使用抗抑鬱藥後出現了躁狂狀態，臨床上不可能等待患者身體裡的抗抑鬱藥完全排出體外而不做任何干預，一般常用的措施，就是減停抗抑鬱藥、給治療雙相或躁狂發作有效的其它藥物，例如丙戊酸鈉等情感穩定劑、利培酮等抗精神病藥物等，這些干預很可能迅速有效的控制了躁狂狀態（例如兩三天患者就不滿足哪怕輕躁狂的診斷了），從而破壞了躁狂發作或雙相障礙病程的自然發展過程。
這樣的及時干預、打斷病程發展，是否會因為可能的誤診而對患者不利呢？個人認為：不！是有利的。
因為這樣的患者在以後的治療過程中，完全可以看作：對某些抗抑鬱藥或某些抗抑鬱治療過敏！就像我們說對青黴素過敏一樣，大不了以後不用青黴素類藥物。對於服用抗抑鬱藥後出現躁狂狀態，大不了以後我們不用某一類抗抑鬱藥物。
3. 不同專家診斷傾向不一致，怎麼辦？
很簡單！
1
臨床治療方面：
當使用抗抑鬱藥後出現了躁狂狀態，從保護患者的利益考慮，及時減停抗抑鬱藥、換藥、給予有效的其它治療措施，是首選。
當然了，如果只是輕躁狂、而且不具備我前述所列容易出現躁狂的那些特徵，患者及其家屬在溝通後要求進一步觀察的話，那麼可以先動態觀察。
臨床診斷方面：
從醫生的利益考慮，用藥治療和診斷必須是一致的。你不能診斷抑鬱症，卻減停了抗抑鬱藥，或按照躁狂、雙相障礙的方案來治療，這不合理。你馬上更改診斷為躁狂發作或雙相障礙，似乎也不合理。
怎麼辦？
要麼，寫：
雙相情感障礙，未特定
或：
雙相情感障礙，
可能性大
或：
雙相情感障礙待排
要麼，寫：
躁狂狀態
這樣就可以既保護了患者的利益，也保護了醫生的利益。
本文轉載自公眾號“王大夫 談心”。