室性早搏是臨床最常見心律失常，透過24h或48h動態心電圖的檢出率高達40%~75%。多數室早的預後比較好，但並不是所有的室早都是良性的，有些危險度比較高，存在發生不良心臟事件的危險。哪些是“壞”的室早？哪些室性早搏需要藥物治療呢？
圖1 竇性心律，多發單形性室性早搏
室早有症狀嗎？
室早是指希氏束及其分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產生的心室期前收縮。在普通人群中，其發病率為1％～4％。透過普通心電圖篩查發現室早患病率約為1％，而透過24ｈ或4８ｈ動態心電圖檢測則高達40％～75％。室早的發病率隨年齡增長而增加，在75歲以上的人群中，其發病率可高達69％。
室早的臨床表現差異很大，大多數患者無明顯症狀，但也可引發嚴重的症狀，包括心悸、胸悶、心跳停搏感等。部分室早可導致心排血量下降及重要臟器血流灌注不足，由此引發乏力、氣促、出汗、頭暈等。
室早常有晝夜節律變化，大部分人在日間交感神經興奮性高時更多，亦有部分人在夜間更多。
室早的病因和誘因有哪些？
室早的機制主要為自律性異常、觸發活動和折返。任何導致心室肌提前除極的因素均可為室早的病因。
不良生活方式如精神緊張，過度勞累，過量煙、酒、咖啡攝入等均可誘發室早。各種結構性心臟病如冠心病、心肌病和瓣膜性心臟病等亦是室早的常見病因。其他如洋地黃類藥物、奎尼丁、三環類抗抑鬱藥中毒、電解質紊亂（低鉀、低鎂）等也可誘發室早。
哪些室早預後不良？
透過心電圖和動態心電圖檢查可以瞭解室早的形態（單形、多形）、數量、起源部位與運動關係（增多、減少）等。普通12導聯心電圖對於判斷室早的起源部位是不可缺少的，下壁導聯QRS波呈高大直立的R形是流出道起源室早的特徵。動態心電圖對於判斷室早的總數、不同時間的分佈情況、與自主神經張力變化的關聯以及是否有多種形態具有重要價值。
偶發室早常見於心臟結構正常的個體，而頻發室早常是潛在的心臟基質異常的標誌。儘管極少數特發性“良性”室早可誘發惡性室性心律失常如多形性室速或室顫，然而潛在的心臟疾病仍是頻發室早預後不良的最主要危險因素。
表1 室早預後不良的危險因素
對於頻發室早患者（24ｈ＞500個），應轉診並由心血管病專家進行進一步評估，以排除任何潛在的結構性心臟病，如缺血性心臟病或心臟離子通道病。室早負荷＞20％是全因死亡和心血管病死亡的高危因素，需強化對患者的隨訪。
哪些室早需要藥物治療？
對於疑似室早誘導性心肌病患者，應積極治療室早。對於無結構性心臟病的室早患者，經醫師反覆解釋並告知室早的良性特徵後患者臨床症狀仍不緩解者可給予適當治療。對於合併結構性心臟病的室早患者，儘管症狀也可成為治療室早的依據，但更應側重於結構性心臟病的治療。
對於健康教育後症狀仍然不能有效控制的患者，可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，但療效有限，甚至與安慰劑相比並無差異。鈣通道阻滯劑的應用證據少於β受體阻滯劑，並且這些藥物本身也有可能會引起明顯的症狀。
雖然Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥可能更有效，但在無結構性心臟病室早患者中應用此類藥物的風險－獲益比並不清楚，甚至可能會增加合併嚴重結構性心臟病患者的死亡率，因此治療前應進行謹慎地評估。
導管消融適用於哪些患者？
對於室早誘導性心肌病患者，應積極推薦導管消融，以期根治室早、改善心臟功能。對於症狀明顯的頻發室早患者，可以推薦導管消融治療，但具體室早負荷多少為導管消融的最強適應證尚無定論，實踐中大多以室早24ｈ＞10 000次為篩選標準。部分無症狀患者出於升學、就業或妊娠等原因而要求導管消融，待充分與患方溝通後，亦可嘗試導管消融治療。
室早消融的成功率與其起源部位高度相關，流出道室早的導管消融成功率較高，而部分割槽域的室早如冠狀靜脈、心外膜、左室頂部及乳頭肌等部位起源的室早消融難度相對較大。多形性室早或術中不能誘發的臨床室早，會降低導管消融的成功率。
理想的消融目標是徹底消除室早，但即使部分消除室早也可能顯著改善臨床症狀和左室功能。室早導管消融術較安全，目前報道的室早消融的併發症發生率大多＜1％。
核心圖表：
圖2 室早診治流程圖
表2 室早診治的專家建議和推薦
文獻索引：中華醫學會心電生理和起搏分會， 中國醫師協會心律學專業委員會。 2020室性心律失常中國專家共識（2016共識升級版）。 中國心臟起搏與心電生理雜誌， 2020； 34（3）： 189-253。
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