目前，結腸鏡檢查被廣泛用於結腸病變的診斷與治療，是診療結直腸腫瘤的最重要方法。想要順利完成一次有效的結腸鏡檢查及鏡下手術，充分的腸道準備是基礎。但是多方面因素會影響腸道準備的效果，其中患者自身對腸道準備的牴觸、畏懼、認知不足最終會導致不充分的腸道準備，進而也會使結腸鏡檢無法順利完成或效果大打折扣。因此，臨床醫護人員必須“以人為本”，關注患者的感受，制定更最佳化的腸道準備方案，以使結腸鏡檢發揮最大的作用。本文將圍繞患者感受，看一看究竟如何透過改善患者感受來制定最最佳化的腸道準備方案？
充分的腸道準備
是結腸鏡檢成功的必要基礎
結腸鏡檢能夠準確檢出病變與以下三個方面密切相關：腸道準備質量；檢查裝置及輔助觀察手段；檢查醫生的經驗及操作技術1。其中腸道準備的意義在於充分顯露結直腸黏膜，如果腸道準備質量不充分，再高階的裝置和技術都不能有效發現病變。
腸道準備不充分時，腸腔內容物的覆蓋會導致結直腸黏膜病變如息肉或早癌漏診，同時腸腔內容物還會影響結腸鏡的操作，增加操作難度、延長進鏡檢查時間，從而加劇了檢查者的痛苦感受，甚至需要重新檢查進而導致醫療費用的增加。在腸道準備不充分時，伴隨著操作難度增加及操作時間延長，腸道黏膜損傷的機率也會相應增加。黏膜出現水腫、發紅，甚至糜爛，一方面會直接影響鏡下觀察，另一方面則會增加併發症的發生機率。另外，內鏡下手術切除病變時，清潔的腸道會明顯降低術後發生區域性感染的機率。
因此，
在人員、技術、裝置相對穩定的情況下，提高患者腸道準備質量有利於充分顯露腸道黏膜，進一步有利於結直腸黏膜病變的檢出或手術，最終會提高結腸鏡檢查與治療的質量。
患者耐受性、依從性差
是影響腸道準備質量的重要因素
腸道準備過程中，患者需要大量口服清腸劑，加之一些清腸劑的口感不佳，由此會引發噁心、嘔吐、腹痛、腹脹等不良反應，從而會影響患者腸道準備過程中的耐受性和舒適度。而腸道準備的不適和不便會進一步影響結腸鏡檢查的可接受性和參與度及患者的情緒。除此外，腸道準備過程中還有許多因素會對患者的舒適度造成一定的影響，例如排便次數多、檢查前的飲食限制、腸道準備導致的較差睡眠質量等，這些都是影響患者依從性的因素2。
從患者的角度來看，腸道準備是一個困難、不舒服和可怕的過程。
因此，許多患者無法完全按照規定攝入清腸劑，這就是導致腸道準備無法完成或不充分的重要原因之一3。
另外，患者對腸道準備的認知程度也是影響患者依從性的主要因素4。
基於歐洲及中國最新指南，選擇
改善患者依從性的腸道準備方案
針對上述影響患者耐受性和依從性的因素，提出合理的腸道準備方案對於改善腸道準備質量至關重要。2019年歐洲及中國都發布了最新的“消化內鏡診療相關腸道準備指南”。透過新指南，我們或許可以找到最佳化患者感受、改善患者依從性的腸道準備方案。
1
個體化選擇耐受性良好、有效、安全的清腸劑方案
用於清潔腸道的藥物與方法很多，透過大量的臨床研究和觀察，口服清腸劑以其自身獨特的優勢已成為目前腸道準備中的主要選擇。
新版《歐洲胃腸內鏡學會（ESGE）結腸鏡腸道準備指南》強烈推薦了高容量（4L）聚乙二醇（PEG）方案、低容量（2L或1L）PEG+輔助藥物和複方匹可硫酸鈉（枸櫞酸鎂+匹可硫酸鈉）以及口服硫酸鹽溶液用於常規腸道準備，並指出這些方案均經臨床證實為有效的方案5。
複方匹可硫酸鈉最早在歐洲獲批上市，其有效性及耐受性均獲得了大量研究及臨床實踐的驗證。Tan & Tjandra等6的薈萃分析結果顯示，複方匹可硫酸鈉作為腸道準備方案達到滿意的腸道清潔的患者比例與PEG方案相當。最新的一項薈萃分析7納入了25項比較複方匹可硫酸鈉（SPMC）和PEG（大劑量或小劑量的不同方案）的隨機對照試驗，結果證明，兩種清潔劑在結腸清潔（圖1）、息肉檢出率和腺瘤檢出率方面無差異（圖2）。但是，
複方匹可硫酸鈉組的不良事件（除頭暈外，噁心、嘔吐、腹脹）發生率較低
（RR=0。78，95%CI：0。66~0。93），並且
有較高比例的患者可能完成複方匹可硫酸鈉方案
（RR=1。08，95%CI：1。04~1。13）（圖3），同時
有較高比例患者願意重複相同的方案
（RR=1。44，95%CI：1。25~1。67）（圖4）。
圖1 複方匹可硫酸鈉與PEG的腸道清潔質量相當
圖2 複方匹可硫酸鈉與PEG的息肉和腺瘤檢出率無差異
圖3 複方匹可硫酸鈉完成腸道準備的患者比例高
圖4 患者願意再次接受複方匹可硫酸鈉做腸道準備的比例高
複方匹可硫酸鈉於2018年已在中國國內上市
，
其獨特的橙子口味提高了患者的接受度，改善了患者的耐受性。
匹可硫酸鈉是一種刺激性瀉劑，其活性代謝物直接作用於結腸黏膜，刺激結腸蠕動，並增加腸腔內液體分泌，而枸櫞酸鎂作為一種滲透性瀉藥，透過吸引或保持水在結腸而軟化大便，兩者形成雙重導瀉劑，可作為結腸鏡檢查前的腸道清潔方案8。
2
最佳化清腸劑應用的時機和劑量
鑑於一次大劑量清腸劑的應用對患者耐受性和有效性的影響。
歐洲指南強調了清腸劑的分次給藥
。
指南引用了一項薈萃分析的結果。該研究共納入47個隨機對照試驗以及13478例患者，分析證明，
無論清潔劑的型別和劑量如何，與腸道準備前單次給藥相比，分次給藥方案所獲得的極佳和好的結腸清潔度比例更高
（OR=2。51，95%CI：1。86~3。39）。在PEG（OR=2。60，95%CI：1。46~4。63）、複方匹可硫酸鈉（OR=3。54，95%CI：1。95~ 6。45）和磷酸鈉（OR=9。34，95%CI：2。12 ~41。11）的三個亞組分析中也均證明了分次給藥的優勢9。同時，該研究證明，
分次給藥會使更高比例的患者願意再次使用相同製劑行腸道準備
（OR=1。90， 95%CI：1。05~3。46）9。
不過，根據具體的檢查時間，歐洲指南5也提出了下午檢查的患者當天做腸道準備來代替分次，這就在控制患者準備時長的同時，縮短腸道準備與檢查的時間間隔，也避免了對睡眠的影響。另外，歐洲指南5推薦在腸鏡檢查前5個小時內開始最後一劑腸道準備，操作開始前至少2個小時完成腸道準備，這一點既有對最短間隔時間的控制，也是對腸道準備質量的保證。
3
飲食限制及患者教育
腸道檢查前，醫護人員充分的解釋結腸鏡檢查的必要性及檢查過程，是提高患者認知，減少患者焦慮情緒，提高腸道準備質量的重要保障。歐洲及中國指南均建議，腸道準備前應向患者提供口頭聯合書面的詳細指導，並強調依從的重要性，並提出可聯合基於電話、簡訊、影片輔助、社交媒體app（如微信）和智慧手機應用程式等輔助方式指導患者進行腸道準備5，8。
歐洲及中國指南均提出腸鏡檢查前低纖維、少渣飲食；歐洲指南未對限制進食的時間做出推薦，但是中國指南建議“飲食限制一般不超過24h”；同時，中國指南給出了替代方案，即“亦可採用術前1天清流質飲食”，並提出有助於改善患者依從性的飲食方案，即“採用標準化的預包裝低渣/低纖維飲食”5，8。
結語
充分的腸道準備對於結腸鏡檢查與治療起到了事半功倍的作用。但是眾多影響腸道準備質量的因素的存在，使得仍有近20%~25%的患者尚無法獲得充分的腸道準備10。複方匹可硫酸鈉因良好的口感，以及經研究證明的良好耐受性和更高比例的腸道準備完成率和更高的有意願再次應用比例，為高質量的腸道準備提供了選擇。
參考文獻：
1。羅文。 腸道準備質量對結腸鏡檢查質量影響因素的研究。 Diss。
2。王霞， 朱秀琴。 腸道準備患者舒適度的研究進展。 世界華人消化雜誌。 2018； 26（17）： 1015-1021。
3。Jongha Park， Tae Oh Kim。 How Can We Achieve Good Compliance for Bowel Preparation？ Clinical Endoscopy。 2019；52：3-4。
4。孟小芬，李雪榮， 季爾麗等。 結腸鏡檢查患者腸道準備知識調查及其對健康教育的影響。中國內鏡雜誌。2016， 22（6）：110-112。
5。 Hassan C， et al。 Bowel preparation for colonoscopy： European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE） Guideline - Update 2019。 Endoscopy， 2019， doi： 10。1055/a-0959-0505。
6。 Tan JJY， Tjandra JJ。 Which is the optimal bowel preparation for colonoscopy -a meta-analysis。 Colorectal Dis 2006； 8： 247-258。
7。 Jin Z， Lu Y， Zhou Y et al。 Systematic review and meta-analysis： sodium picosulfate/magnesium citrate vs。 polyethylene glycol for colonoscopy preparation。 Eur J Clin Pharmacol 2016； 72： 523–532。
8。 中國醫師協會內鏡醫師分會消化內鏡專業委員會， 中國抗癌協會腫瘤內鏡學專業委員會。 中國消化內鏡診療相關腸道準備指南（2019，上海）。 中華內科雜誌。 2019， 58（ 7 ）： 485-495。 9。 Martel M， Barkun AN， Menard C et al。 Split-dose preparations are superior to day-before bowel cleansing regimens： a meta-analysis。 Gastroenterology。 2015， 149： 79-88。
10。DAVID A JO，ALAN NBA，LARRY BCO，et al。 Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy：recommendations from the US Multi-Society task forceon colorectal cancer。 Gastroenterology。 2014， 147（4）：903-924。
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