硬膜外阻滯是指硬膜外間隙阻滯麻醉，即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時麻痺其支配區域，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱為硬膜外阻滯。根據給藥的方式，可分為單次法和連續法。根據穿刺部位，可分為高位、中位、低位及骶管阻滯。
重要觀點
1、硬膜外阻滯失敗經常發生，主要原因是醫務人員技術問題和導管移位。
2、產時頻繁評估是識別導管是否無功能的關鍵。
3、若需多次推注或基於胎兒或母親狀況考慮，應及早更換導管。
4、若麻醉轉變失敗，避免單次脊髓麻醉，可能會造成高平面的脊髓麻醉和全脊麻。
分娩過程中的硬膜外阻滯失敗發生率一般在5%~24%，造成巨大差異的原因是每個文獻中對於失敗的定義都不同。
（1）患者因素：經產婦既往存在硬膜外鎮痛失敗史，以及阿片類藥物耐受性。
（2）醫務人員或導管置入因素：使用空氣阻力消失法定位，技術原因導致硬脊膜穿破以及未經產科相關培訓等。
（3）產時因素：患者要求多次推注鎮痛、產程延長及急產等。
在這些因素中，既往硬膜外阻滯失敗史的相關性是最高的。
一、產時硬膜外阻滯失敗
患者在鎮痛開始時即感受疼痛緩解不足，或患者開始時鎮痛效果明顯，但在產程中感到疼痛緩解不足。通常在患者視覺模擬評分（VAS）>3分，或是在患者腹部或會陰沒有阻滯感覺覆蓋時進行干預。
二、硬膜外阻滯失敗的後果
1、患者滿意度降低。
2、導管位置錯誤，導管沒有置入硬膜外間隙，並處於血管內、周圍神經、皮下等位置。
英國皇家麻醉醫師學院在總結硬膜外阻滯失敗的死亡率後發現，將硬膜外鎮痛轉變為全麻患者的死亡率是最高的，因此他們建議將硬膜外鎮痛轉化為全麻的患者比例控制在
三、高平面的脊髓麻醉機制
硬膜外間隙內液體壓迫腦脊液，硬膜外間隙的局麻藥物透過硬脊膜孔轉移到椎管內，預先存在的硬膜外間隙藥物水平+鞘內劑量累積導致高平面脊髓麻醉。
四、硬膜外阻滯患者的評估
建議頻繁評估每2小時1次，評估方面通常包括疼痛評分、疼痛部位、疼痛起始時間、患者生命體徵、胎兒評估以及感覺評估。
五、產時失敗型別、原因及治療方法
（1）無感覺平面
查體：腹部或腿部無感覺覆蓋。
原因：導管移位。技術原因。裝置原因。
處理：除裝置原因外，其他情況很可能需要重新放置導管。
（2）單側阻滯
查體：一側腹部及腿部無感覺覆蓋。
原因：導管移位。技術原因（放在一側的硬膜外間隙）。解剖原因（脊柱側凸、背部手術瘢痕組織）。
處理：回拉部分導管，讓針頭回到中線位置後繼續推注，若還不能覆蓋另一側，可能需要重新放置導管。
（3）斑片狀阻滯
查體：一部分身體無感覺覆蓋。
原因：導管移位。使用空氣阻力消失法注射，空氣包繞在神經根周圍，此時推注藥物不能很好地阻滯到神經根。解剖因素（脊柱側凸、背部手術瘢痕組織、硬膜外隙分隔等）。
處理：回拉部分導管及局麻藥或鹽水推注，使藥物進入到神經根，有時這種處理沒有效果，即使重新放置導管，患者也沒有較好的改善，此時補充芬太尼可能有助於改善患者疼痛。
（4）平面差異
查體：雙側阻滯平面差值≤4個皮節。
原因：導管移位。技術原因。解剖原因。
處理：重新放置導管，回拉部分導管和推注，提高藥物的推注速度，保持較高的阻滯平面。
（5）雙側低平面
查體：兩側阻滯平面相同，但低於T10平面。
原因：相同藥物劑量對於某些患者是不足的，起始劑量不足也不能維持阻滯平面。對於某些患者來說，若產程比較長可能會快速耐受，最有可能的原因還要考慮導管移位。
處理：首先要考慮藥物的推注，如果推注有效，可以加快藥物的推注速度，如果推注無效，則考慮重新更換導管。
（6）鞍區阻滯不全
查體：腹部T10平面感覺充足，但會陰或臀部無覆蓋。
原因：骶神經耐藥且需要藥物尾部擴散，患者需要更高的藥物劑量來覆蓋骶神經。
處理：補充芬太尼，推注足夠的藥物使麻醉覆蓋到骶神經。
（7）高平面感覺麻醉
查體：此類患者查體時不會有鞍區阻滯不全的情況，雙側感覺位於T10平面或者更高，但患者仍然感覺疼痛。
原因：這種情況下比較危險的是發生子宮破裂，此時不管給予什麼劑量的麻醉藥，患者都會感覺疼痛，子宮破裂造成的疼痛，遠遠超出麻醉藥物能夠覆蓋的範圍。其餘原因可能是產程進展迅速、急產以及腰痛性分娩。
處理：在此情況下最可能轉為剖宮產，患者可能需要更高濃度的麻醉藥物，以及補充一定劑量的芬太尼。
六、分娩鎮痛失敗型別
從左至右轉換為剖宮產的可能性增高，在大多數情況下，可以透過推注藥物來觀察是否可以緩解疼痛，如果沒有效果需要及時更換導管。
來自：美國伊利諾伊大學醫學院麻醉學副教授 Heather Nixon
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