復旦大學附屬婦產科醫院
椎管內阻滯是分娩鎮痛、剖宮產手術以及其他產科手術的首選麻醉方法。與所有干預措施一樣，椎管內阻滯也存在一定的風險。絕大多數併發症相對較輕，而嚴重的神經併發症，例如硬膜外血腫、感染、蛛網膜炎等，雖罕見但結果可能是災難性的。特別是硬膜外血腫，如果不及時發現並迅速處理，在8~12小時內可能會造成永久性的神經損傷，因此早期發現及時監測就顯得格外重要。然而多數醫療機構在產後沒有任何神經學評估，對異常的長時間阻滯的處理也各不相同。現有的神經阻滯或圍產期管理指南或是不包括產科環境，或是未關注神經學監測。因此，英國麻醉醫師協會和產科麻醉醫師協會聯合召開工作組會議，就椎管內鎮痛/麻醉的產科患者如何進行神經監測達成共識，並介紹了對於椎管內阻滯未及時恢復產婦的管理措施，以早期發現並最大程度地減少傷害。該指南發表在近期Anaesthesia上，現介紹如下［1］：
定義和範圍
這裡的椎管內鎮痛或麻醉是指任何在產科進行的硬膜外阻滯、腰麻或腰硬聯合麻醉（CSE），除了分娩鎮痛、剖宮產手術麻醉，也包括其他產科適應症的鎮痛或麻醉，如孕期宮頸環扎術或分娩後摘除殘留胎盤。該指南旨在指導產科椎管內阻滯恢復期的監測和管理，而對異常廣泛阻滯、低血壓或局麻藥中毒等急性併發症的處理不作指導。
分娩鎮痛
硬膜外分娩鎮痛的主要方法是低劑量低濃度的局麻藥+阿片類藥物，給藥方式可以是間歇注射亦或持續輸注。儘管經常被稱為“可行走的”硬膜外鎮痛，但實際上對產婦來說，其活動程度高度可變，“低劑量”方案也可能會出現明顯的運動阻滯。
專家組建議，腿部力量可作為脊髓功能正常的關鍵監測指標。對於接受持續硬膜外鎮痛的產婦，在監測感覺阻滯的同時應進行直腿抬高測試（即沒有支撐，也能將腳後跟抬離床面）。具體操作：感覺阻滯每小時評估一次，與其他心血管引數的監測相結合，同時評估運動阻滯效果。實施時應具有一定的靈活性，例如，一名產婦在02：00進行評估時無運動阻滯風險，她將在03：30進行下一次陰道檢查，則將03：00的運動阻滯評估推遲到03：30，與陰道檢查一同進行，以便產婦能好好休息。
如果產婦不能直腿抬高，麻醉醫生需警惕，應結合阻滯的其他表現、硬膜外給藥的性質和時間，決定是否需要進一步處理。絕大多數的異常廣泛阻滯是由於硬膜外導管置管不當引起的。如果對運動和感覺阻滯程度存疑，在評估產婦後迅速進行如下處理：
1。 停止硬膜外輸注/暫緩下一次給藥；
2。 依據科室流程、考慮其他的風險因素及為後續產程提供必要的有效鎮痛，拔除或重置硬膜外導管。
產科手術的麻醉
對產科麻醉來說，最常用的椎管內阻滯方法是腰麻或腰硬聯合麻醉，其局麻藥的濃度和劑量均高於分娩鎮痛。通常，麻醉醫生會以出現顯著的運動阻滯及感覺阻滯平面的高度作為麻醉充分的評價指標。麻醉恢復可能需要數小時，在此期間，已經存在或正在發展的嚴重神經併發症可能會被掩蓋。據報道，剖宮產術後感覺運動阻滯的恢復通常是在布比卡因腰麻後2-3小時、布比卡因和/或利多卡因硬膜外麻醉後3-5小時，但實際恢復情況往往個體差異很大，意外的長時間阻滯（最長可達24-48小時）也偶有發生，其原因目前無法解釋。
專家組建議，所有產婦在椎管內阻滯恢復期，應在最後一次硬膜外/蛛網膜下腔給藥後4小時進行直腿抬高測試，該評估可以與其他產後評估同時進行。如果產婦在4小時後仍無法恢復，麻醉醫生應進行全面評估。此外，應告知產婦運動和感覺功能恢復的可能時間，如有延遲，應鼓勵她們及時告知醫務人員。建議將Bromage評分作為評估運動阻滯的標準化方法，專家組強調，要正確理解和使用量表（圖1）。
圖1 椎管內麻醉後運動阻滯Bromage評分。1級：完全阻滯，踝、膝關節均不能活動；2級：可曲踝；3級：可曲膝，踝關節可自由活動；4級：無阻滯，踝、膝關節均可自由活動
升級管理
實際上，給藥後4小時不能直腿抬高並不代表患者一定存在潛在病變，特別是在使用大劑量局麻藥後。但在此期間感覺/運動阻滯平面會有穩定的消退，儘管沒有達標。然而，如果阻滯平面並未消退，甚至運動阻滯增加，此時麻醉醫生應考慮升級管理。
這時可能需要神經學、神經外科或放射科會診才能完成，脊柱磁共振成像（MRI）是疑似病例的首選診斷方法。因此需考慮獲得MRI的便利性以及可能需要進一步轉診，每家醫療機構都應制定指導方針/政策，以便迅速升級診療。症狀和體徵的延遲發現可能會因臨床診斷、轉診、影像學檢查的延遲而加重。
危險因素
我們不可能透過一種診斷方法就明確區分長時間阻滯（正常變異）和嚴重併發症，因為兩者有重疊特徵並且後者往往非常罕見。但是在病情加重時切記要考慮到出現嚴重併發症的可能性，此時就需要關注相關的危險因素，這也是做出適當決策的關鍵。相似的臨床表現可能有不同的管理措施，這取決於各個危險因素存在與否及其組合（表1）。這些危險因素可能出現在椎管內阻滯之前，或在硬膜外/蛛網膜下腔導管放置後。
表1 硬膜外血腫或膿腫發生的危險因素
產後神經功能損害
分娩後的大多數神經問題應在產婦出院之前發現。然而，也存在出院後才出現神經學異常的可能。所有在產後出現急性運動或感覺障礙的產婦都需要緊急檢查，特別是當合並有頭痛時（圖2）。醫院應該有相應的制度和流程，以利於產婦的再入院，進行相應的檢查和治療，必要時轉診。
圖2 產後神經功能損害的評估及可能原因
（公益支援 僅供醫學專業人士參考）
點評
在產科麻醉的臨床工作中，嚴重的神經功能障礙，例如椎管內血腫，雖然罕見但後果嚴重，而及時監測、早期發現可能對避免永久性損傷至關重要。“正常”的椎管內麻醉，其隨後的阻滯情況也可能會出現各種各樣的變化，有時恢復時間很長，有時阻滯平面較高，因此我們可能會變得麻木，並且容易忽略其他潛在的病變。這個指南為我們敲響警鐘，同時也提供了監測和管理方案。對於分娩鎮痛的產婦，即使使用低劑量局麻藥，任何持續不能緩解的運動和感覺阻滯都應進行進一步評估；對於剖宮產的產婦，最後一次硬膜外/蛛網膜下腔給藥後4小時如仍不能直腿抬高，我們應警惕並加強管理。
另外，指南還強調合理告知的重要性，我們不能像助產士一樣時刻守在產婦身邊，因此需要告知產婦椎管內阻滯的可能恢復時間，鼓勵她們及時說出自己的不適，以提醒醫務人員。
李雁楠 編譯，黃紹強 審校
原始文獻
1。 S。 M。 Yentis， D。 N。 Lucas， L。 Brigante， et al。 Safety guideline： neurological monitoring associated with obstetric neuraxial block 2020。 Anaesthesia 2020， 75， 913–919