*僅供醫學專業人士參考
2000年由Philipp Bonhoeffer教授首次報道了經導管肺動脈瓣置換術（Transcatheter pulmonary valve replacement， TPVR），主要應用於右室流出道重建術後併發右室流出道功能不全（包括狹窄和返流）的患者。
雖然既往研究認為TPVR的安全性、臨床療效都不劣於外科手術，但患者面臨的各種遠期併發症風險不容忽視（例如重複手術風險、感染性心內膜炎、支架斷裂和多個經導管瓣膜植入術後導管內徑減小等）。
心內膜炎已逐漸成為TPVR患者術後的主要不良併發症之一。
既往關於TPVR患者術後發生心內膜炎的風險因素、臨床特徵、患者預後等問題的研究普遍存在樣本量較小的問題。
近期，JACC雜誌發表了一項多中心國際註冊研究結果，在大樣本患者人群中，探討經導管肺動脈瓣置換術後心內膜炎的發生率、風險因素和臨床結局等關鍵問題。一起來看看吧。
研究方法
研究納入採用Melody瓣膜或Sapien瓣膜（Sapien、Sapien XT或Sapien 3）進行經導管肺動脈瓣置換術手術的患者資料，資料採集內容包括人口統計學資料、既往病史、超聲心動圖引數、手術引數、植入後早期和遠期隨訪變數。
研究結果
研究納入15箇中心，2005年7月至2020年3月期間接受了經導管肺動脈瓣置換術治療的2，476例患者。其中，2，038例患者植入了Melody瓣膜，438例植入了Sapien瓣膜。
基線資料顯示：接受Melody和Sapien瓣膜的患者之間存在大量基線資料差異。
植入Sapien瓣膜的患者年齡明顯更大，更有可能以肺動脈反流作為接受經導管肺動脈瓣置換術治療的適應證，在經導管肺動脈瓣置換術時，接受支架植入治療的可能性更低。
心內膜炎
納入患者隨訪時間共計8，475人年（中位隨訪時間為2。8年）。總計182例患者在TPVR術後（中位值2。7年）診斷心內膜炎；36例在植入後1年內（早期）診斷，19例在6個月內診斷。
165例患者中觀察到致病微生物，10例培養報告為陰性。培養結果共確定38種不同的細菌和1種真菌微生物，金黃色葡萄球菌（n=54，30%）和草綠色鏈球菌（n=47，26%）共佔總體致病微生物的一半以上。
不同致病微生物組之間，TPVR術後至心內膜炎診斷的時間無差異，但與其他微生物組相比，早期心內膜炎更可能與金黃色葡萄球菌相關。
除心內膜炎既往史外，不同微生物組間的患者易感因素無差異。
所有納入患者的心內膜炎的累積發生率：5年時為9。5%，8年時為16。9%。
接受Melody瓣膜治療患者的心內膜炎發生率為2。4/100人·年，而接受Sapien瓣膜治療患者的心內膜炎發生率為0。8/100人·年。
逐步多元Cox迴歸分析顯示：
接受經導管肺動脈瓣置換術時的年齡較小，既往心內膜炎史、基礎心臟疾病史、植入後右室流出道壓力梯度峰值等因素，是術後發生心內膜炎的危險因素。
此外，無論是植入Melody和Sapien瓣膜，患者植入瓣膜型別對心內膜炎發生風險無顯著影響。
死亡
共有95例患者在經導管肺動脈瓣置換術後死亡，其中12例死亡事件（12。6%）與心內膜炎相關。
在心內膜炎相關死亡患者中，金黃色葡萄球菌感染、臨終狀態、重度右室功能障礙和機械迴圈支援可以帶來死亡風險升高。心內膜炎相關死亡的累積發生率（5年時0。8%，8年時0。9%）低於其他原因導致的死亡（5年時4。1%，8年時8。0%）。
經導管肺動脈瓣再介入治療
共有258例患者接受了TPV再介入治療，其中包括136例患者的外科肺動脈瓣膜置換術和122例患者的經導管再介入。
所有再介入治療患者中的96例（37%）以及146例手術置換瓣膜患者中的88例（60%）與心內膜炎相關。與心內膜炎相關的肺動脈瓣再介入事件的累積發生率：5年時為4。8%，在8年時為10。3%，低於因其他適應證而進行的再介入治療。
年齡較小、中度或重度右室流出道梗阻、重度右室功能障礙和贅生物等TPV受累徵象是進行外科手術再介入的風險因素。
182例術後發生心內膜炎的患者中，有28例在接受了經導管肺動脈瓣再介入治療。
其中15例患者即刻行經導管肺動脈瓣再介入治療作為心內膜炎的急性治療策略，另外有11例在心內膜炎發作後遠期（0。5-4。5年）進行再介入治療。
急性經導管肺動脈瓣再介入治療的患者有3例發生死亡，另外1例在取出瓣膜後死亡。接受遠期經導管再介入的11例患者均未死亡或接受額外再介入治療。
複發性心內膜炎
首次心內膜炎發作後存活、並保留原有肺動脈瓣膜假體的93例患者中，11例在0。3年-6。1年後診斷為心內膜炎復發。7例因為復發而接受了外科瓣膜置換術，4例接受了藥物治療。11例患者至隨訪終點均未死亡。初次心內膜炎診斷後復發3年的累積發生率為7。5%，5年時累積發生率為11。7%。未觀察到顯著的心內膜炎復發預測因素。
研究結論
相比既往研究，這項大型多中心研究納入患者和關注終點事件較多，且對比採用Melody和Sapien瓣膜進行TPVR的患者，更準確地挖掘TPVR術後心內膜炎的潛在危險因素和臨床特徵。
結果顯示：TPVR手術時，年齡較小、TPVR術前有心內膜炎病史、TPVR術後即刻右室流出道壓力梯度較高、植入前右室流出道壓力梯度較高是術後發生心內膜炎的重要風險因素。
儘管絕大多數心內膜炎患者是TPVR後（Melody瓣膜）發生的，並且植入Melody瓣膜的患者中，心內膜炎的發生率要高於植入Sapien瓣膜的患者，但是在多變數分析中，控制其他因素後，瓣膜型別與心內膜炎發生風險無顯著相關。
研究顯示：約一半的心內膜炎患者無需接受侵入性治療。總體來說，
心內膜炎不是經導管肺動脈瓣再介入的最常見原因，但它依然是是外科瓣膜置換術的最主要適應證。
一部分患者接受經導管再介入後，未進行外科瓣膜置換術，預後顯示良好。證實
經導管再介入可以這部分患者心內膜炎的有效治療策略。
在接受藥物治療的患者中，少部分在隨訪期間再次相同微生物源性心內膜炎，這可能是再次感染，或者儘管接受了充分的一線治療但微生物根除不足。
有必要針對這一現象展開進一步研究，為相應臨床決策提供更充足的證據。
Multicenter Study of Endocarditis After Transcatheter Pulmonary Valve Replacement。 J Am Coll Cardiol 2021；78：575–589
作者：李玉昆 首都醫科大學附屬北京安貞醫院