文獻剪影
慢性胰腺炎（CP）的發病率約為50/100000，腹痛是其最常見的症狀。約有75%的患者發病初始即表現為腹痛，疾病過程中幾乎所有患者都會出現腹痛。
CP疼痛的病理生理學是相當複雜的，不僅包括由於胰管狹窄或結石引起的胰管內高壓，還包括神經病變、外周神經敏感化和區域性或系統性併發症如假性囊腫和膽管狹窄。梗阻性病因引起的疼痛患者，如胰管狹窄和結石，適合內鏡治療。
CP內鏡治療的主要方法包括：
經內鏡逆行胰管造影（ERP）伴胰管清理；
體外震波碎石術（ESWL）粉碎大結石；
胰管放置支架；
超聲內鏡（EUS）也作為一項補充性診斷和治療手段用於CP的內鏡治療。
來自印度亞洲胃腸病研究所的Nabi Z和Lakhtakia S專門在Digestive Endoscopy撰文，探討了內鏡治療CP及其相關併發症的作用。
內鏡治療疼痛
對於梗阻性CP，內鏡治療是首選的初始治療方法，患者的早期和持續的疼痛緩解率分別為88%和67%。
狹窄性疾病內鏡治療包括ERP伴胰管支架置入和/或狹窄擴張。
對於顯性結石病患者，內鏡治療包括碎石術及內鏡清理碎石。在考慮內鏡治療前，明確適應證是十分重要的。需要記錄結石負荷（單發還是多發）、位置（胰頭或體部還是尾部，胰管內還是實質的）和結石的性質（不透射線的或射線可透過的），以及胰管狹窄的特徵。
理想的內鏡治療候選患者包括胰頭單一的顯性狹窄或孤立性結石。對於瀰漫性疾病患者，如多灶性狹窄或廣泛的胰腺鈣化從胰頭部延伸到胰體和尾部，可能內鏡治療效果不佳。
內鏡治療胰管結石
ERP加取石可以充分清理小的、非嵌頓的胰管內結石（＜5mm）。
對於大結石（≥5mm），推薦體外衝擊波碎石術（ESWL）碎石。
射線可透過的結石在ESWL時X射線很難定位，對於這類患者，可以留置鼻-胰管有利於定位結石。由於併發症風險高，尤其是網籃卡頓，所以不提倡機械碎石術用於胰管結石。
胰管碎石術：
ESWL和胰管鏡輔助
ESWL治療胰管結石
推薦ESWL用於粉碎大的（≥5mm）、位於胰頭或體部的胰管結石。
沒有胰管狹窄的情況下，單純ESWL可使60%的患者獲得充分的疼痛緩解。對於碎石不完全或同時存在狹窄的患者，需要ERP以獲得充分的胰管減壓。
多項研究已證實ESWL治療胰管大結石的有用性。一項meta分析顯示，ESWL的完全碎石率為86。3%，完全胰管清除率為69。8%，隨訪期間完全疼痛緩解率為64。2%。儘管ESWL在大多數患者是成功的，仍有約25%的患者長期隨訪期間會結石復發。大的和多髮結石、結石位於胰尾部、存在狹窄和CT掃描提示平均結石密度高是需要更多次ESWL和胰管清理不完全的預測因素。胰頭孤立性結石、結石密度低、ESWL之前留置胰管支架、ESWL術前使用了胰泌素等是ESWL術後胰管清理成功的預測因素。ESWL術後戒菸可減少鎮靜劑和重複ERCP的需要，而酗酒與外分泌和內分泌功能不全的風險增加有關，可見生活方式干預對CP患者的重要性。與疼痛不同的是，胰管清理對外分泌和內分泌功能不全的作用尚不明確。研究發現，內鏡治療並沒有正向影響胰腺功能，但胰管清理可潛在減緩外分泌和內分泌功能不全的進展。
ESWL嚴重併發症不常見，最常見不良事件是術後胰腺炎，發生率約4%。ESWL禁忌證包括無法糾正的凝血障礙、妊娠以及震波路徑上有骨頭、鈣化血管或肺組織。
胰管鏡輔助碎石術
胰管鏡輔助鐳射或液電碎石術（LL或EHL）是新興的用於粉碎胰管大結石的技術。最新研究報道技術成功率和總體碎石成功率可分別達91。2%和85。8%，單次操作的碎石和胰管清理成功率可達62%。提示胰管鏡引導下治療可作為ESWL的有效替代。
隨著新型單人操作膽道鏡（SpyGlass）的上市，將可能增加管內碎石術的使用，研究報道數字化胰管鏡輔助碎石術完全胰管清理成功率可達90%。
兩項系統綜述證實了經口胰管鏡（POP）的安全性。總體上，EHL和LL的不良事件發生率分別為11。2%和13。1%。最常見不良事件是ERCP術後胰腺炎（7%）、疼痛（4。7%）、穿孔（4。3%）和出血（3。4%）。
POP引導下碎石術的潛在優勢是：允許直接視覺化目標結石，減少膽管損傷；可發現影像學上漏掉的可透過射線的結石；碎石術後可確認膽管清理情況。缺點包括技術經驗要求、額外的費用和需要擴張胰管以允許胰管鏡插入，近端有狹窄的以及胰管解剖結構不理想（α環、ansa pancreatica變異）的結石可能很難定位。關於POP的大部分研究都是回顧性的，樣本量小，缺少比較組。儘管最近有一項系統綜述顯示POP的胰管清理成功率（43%~100% vs。 59%~80%）和不良事件與ESWL相當，但缺少隨機比較研究。歐洲胃腸內鏡學會（ESGE）建議胰管鏡引導下碎石術可考慮用於無ESWL條件或ESWL術後未被粉碎的結石。
內鏡治療胰管狹窄
顯性胰管狹窄定義為胰管顯著狹窄伴上游擴張（≥6mm），造影劑不能越過6F粗的導管流出。對於胰管狹窄患者，應進行增強CT斷層成像或MRCP以明確胰管狹窄的長度和位置，並排除胰腺惡性病變。
胰管狹窄的內鏡治療包括胰管括約肌切開術、使用球囊或探條進行狹窄擴張以及單根或多根塑膠支架置入術。塑膠支架的尺寸和數量取決於狹窄的程度和上游胰管的口徑。對於有效的應答者，在移除支架前，內鏡治療應持續至少1年。期間，可定期（如每6個月）更換支架，或按需更換，如支架在位時疼痛復發。早期對內鏡治療即應答者可能長期也能維持獲益，將近三分之二的患者可獲得長期的疼痛緩解。對於有症狀的伴有持續狹窄的患者，治療選擇包括放置多根塑膠支架（MPS）或全覆膜自膨式金屬支架（FCSEMS）和外科手術。需要注意的是，疼痛緩解和胰管狹窄的解除並不完全對等，雙支架的治療成功率並不高於單根支架，胰管狹窄的部分解除也可能獲得完全的疼痛緩解，而且不需要進一步的內鏡治療直到症狀復發。
難治性胰管狹窄
難治性胰管狹窄定義為單次胰管支架留置1年後仍持續或復發的顯性狹窄。常規治療如留置一根塑膠支架可能對大部分狹窄無效。難治性胰管狹窄的內鏡治療選擇包括小探頭超聲內鏡（MPS）或全覆膜自膨式金屬支架（FCSEMS）。MPS的主要缺點是需要多次內鏡治療及其帶來的相關問題。
近年來，FCSEMS和生物可降解支架被用於難治性胰管狹窄並取得不錯效果。FCSEMS可發生移位，抗移位的支架設計應用而生。研究報道FCSEMS的臨床成功率在50%~100%，差異可能來源於支架的設計、留置時間和隨訪時間長短。FCSEMS較MPS的主要優勢是降低了需要內鏡操作的次數，再幹預率低，但目前尚不能得出金屬支架優於塑膠支架的結論。在推薦FCSEMS常規用於難治性胰管狹窄之前，最佳的支架留置時間、新生狹窄的形成和支架移位等問題尚需要解決。
FCSEMS相關不良事件包括疼痛、支架移位、新生胰管狹窄、胰腺炎、膽汁淤積和膽管炎。如果留置大口徑支架的話疼痛會尤其嚴重，因此一些專家提議使用小口徑（6mm）支架以降低使用大支架（8或10mm）造成的組織損傷和新生狹窄形成。
內鏡治療 VS. 外科手術
有隨機對照試驗比較了內鏡和外科手術治療梗阻性CP的效果，總體上認為外科手術在患者疼痛緩解方面優於內鏡治療，但外科手術也存在發病率和費用高的問題。合適病例的選擇是首要的，對於多灶性胰管狹窄和瀰漫性結石負荷的病例，內鏡治療的效果當然不優於外科手術。因此，選擇內鏡治療還是外科手術應個體化。內鏡治療作為微創的初始治療，可用於具有良好長期預後的正向預測因素的病例。而早期外科手術可考慮用於不適合內鏡下治療和對內鏡治療效果不理想的病例。
內鏡治療CP相關的併發症
CP與多種併發症相關，包括膽管狹窄、假性囊腫、胰漏和假性動脈瘤，其中大部分併發症可由內鏡治療。
良性膽管狹窄
膽管狹窄（BS）在CP患者的發生率為10%~15%。與其他病因導致的BS相比，CP相關BS由於胰管周圍纖維化和鈣化對內鏡治療尤為抵抗，單根塑膠支架僅對約25%患者有效，此類病例首選同時或序貫放置MPS，成功率在44%~92%不等。儘可能多地放置塑膠支架，並每3個月更換，至少維持1年。延長支架更換間隔（＞6個月）也可能是一個安全的選擇，好處是減少了內鏡干預的次數。
FCSEMS是MPS的一個有效的替代選擇，內鏡下治療的需求次數更少。與留置支架3~6個月相比，延長留置時間可獲得更好的結果。重度CP和較長的狹窄長度是狹窄復發的獨立預測因素。
MPS與FCSEM治療CP相關BS的效果具有可比性。因此，支架的選擇主要基於現有的專業知識和患者的依從性。
假性囊腫，胰漏和胰管中斷
約三分之一的CP患者可發生假性囊腫。與急性胰腺炎相關的液體積聚不同，較高比例CP患者的胰管與假性囊腫是明顯連通的。因此，CP相關的假性囊腫，由於胰外瘻的風險高，通常避免經皮引流。對於這些病例，最好使用塑膠或專門的金屬支架進行EUS引導下的跨壁引流。或者，對於與胰管相通的小（
EUS在CP中的作用
EUS已成為CP的重要診斷和治療工具。EUS的用途是多方面的，包括引流假性囊腫、處理疼痛和血管併發症（胃靜脈曲張和假性動脈瘤）、排除胰腺腫瘤以及ERCP失敗的胰膽管引流。
EUS引導下的胰管引流術是一種微創的手術替代方法，可用於因手術改變解剖結構或其他原因導致胰管插管失敗的病例。EUS引導下的順行胰管引流或胰胃吻合術是手術改變解剖結構病例的一種選擇。內鏡下可接近乳頭的病例可考慮EUS引導下的會師術。會師輔助ERP的優點是可允許放置跨乳頭的支架。然而，這項技術需要導絲透過固有乳頭，這在緊密狹窄、梗阻性結石和胰管離斷的病例中可能很困難。研究報道的EUS引導下順行胰管引流的技術和臨床成功率分別為89%和87%，不良事件（12%）包括腹痛、出血、胰腺炎、假性囊腫和穿孔。
EUS引導下腹腔神經叢阻滯是在腹腔神經叢區域注射區域性麻醉劑（如布比卡因）和類固醇（曲安奈德）。約三分之二的患者（25%~96%）可獲得3~6個月的疼痛緩解期。雖然有效，但疼痛緩解通常會在幾個月後消退。對於這樣的病例，可以重複EUS引導下腹腔神經叢阻滯，特別是如果最初的注射是有效的話。
EUS是治療CP相關血管併發症（包括胃靜脈曲張和動脈假性動脈瘤）的有效方法。然而，對於這些適應證，尤其是假性動脈瘤，在提倡內鏡治療前，需要進行大規模的前瞻性試驗。
總結
CP的內鏡治療不僅限於胰管結石和狹窄的處理，還包括相關的併發症。然而，應該強調的是，內鏡治療只是CP管理的一個方面。生活方式干預如戒菸和戒酒、藥物和非藥物治療的作用不能被低估。第一步也是最重要的一步是評估內鏡治療的適用性。治療胰管大結石的方法包括ESWL或胰管鏡輔助碎石術。對於胰管狹窄病例，階梯式的方法似乎是合理的，包括對單根支架反應不佳的病例遞增式放置MPS。
另一方面，CP相關BS是內鏡特別難治的，因此推薦預先使用MPS或FCSEMS。必須認識到內鏡治療的侷限性。在CP疾病譜中，內鏡治療的適用性並不相同，應在病程早期將推測的應答不佳者轉診外科手術治療。最新證據表明早期外科手術可獲益，內鏡第一的說法被質疑，因此，應根據患者的喜好、可用資源和專業知識作出適合的決定。
參考文獻：
Nabi Z and Lakhtakia S。 Endoscopic management of chronic pancreatitis。 Digestive Endoscopy， 2021， doi： 10。1111/den。13968
劉楓
主任醫師 教授
同濟大學附屬第十人民醫院消化內鏡中心主任
消化科副主任 結直腸腫瘤中心常務副主任
中國抗癌協會腫瘤內鏡專委會常委
中國臨床腫瘤協會微創外科專委會常委
中華醫學會消化內鏡分會隧道內鏡協作組委員
中華醫學會消化分會微創介入協作組委員
中華醫學會消化分會食管協作組委員
上海市醫學會消化內鏡分會委員
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作者：李家速、劉楓