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警惕過敏反應！
臨床上，對於出現嚴重噁心嘔吐的患者，有時會使用昂丹司瓊止吐對症治療，在使用時昂丹司瓊會注意肝功損傷、腹脹、頭痛、心動過速等不良反應，但是，臨床上有遇到過昂丹司瓊導致的急性冠脈綜合徵麼？
《JACC》子刊《JACC：Case Reports》發表一例由昂丹司瓊過敏反應引起的急性冠脈綜合徵的病例，一起學習！
病例情況
一個36歲孕12周的孕婦因噁心伴嘔吐就診於急診科，急診科醫生予8mg的昂丹司瓊靜脈注射止吐對症治療，注射藥物後，患者立即出現嚴重的壓迫性胸痛、頭痛和血壓升高表現。查體四肢面板未見皮疹，心肺聽診正常。
患者否認過敏史及高血壓病、冠心病等相關病史。
行心電圖顯示aVR和V1導聯ST段抬高，其他導聯ST段壓低（圖1）。
圖1 心電圖圖示
間隔6小時的連續肌鈣蛋白測定值分別為1。18ng/mL、1。67ng/mL和0。40ng/mL（參考值：
暫不除外急性冠脈綜合徵，為避免懷孕早期輻射暴露的致畸作用，未行冠脈造影術明確冠脈情況，同時予負荷劑量雙聯抗血小板治療（300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷），舌下含服硝酸甘油片擴冠對症治療。患者胸痛症狀較前緩解，複查心電圖顯示胸前導聯T波倒置。
超聲心動圖顯示室間隔基底段運動功能減退，加用地爾硫䓬改善冠脈痙攣治療（30mg/次，2次/日），保守治療患者未訴胸痛發作，遂予出院。
4周後，當患者懷孕16周時，進行冠狀動脈造影檢查，結果未見任何明顯的冠狀動脈狹窄或血管痙攣表現，患者未再次出現胸痛症狀，出院後在門診接受常規隨訪，直到生下孩子。
考慮患者為36歲年輕女性，既往無冠心病及高危因素，胸痛事件發生幾周後行冠狀動脈造影，並且未觀察到冠狀動脈病變，不除外懷孕會導致栓塞事件發生的可能，然而，患者在使用昂丹司瓊後立即出現胸痛症狀，心電圖ST段抬高，且肌鈣蛋白升高，最終疑診為昂丹司瓊過敏反應導致的過敏性心肌缺血綜合徵（Kounis綜合徵，KS）。
討論
KS是異常的超敏反應引起的血管痙攣性疾病，臨床表現為典型的急性冠狀動脈綜合徵（ACS）和過敏性休克，不管冠狀動脈有無潛在病變，均可能發生這種過敏反應，食物、藥物或環境暴露等均可誘發。KS發生率遠低於冠狀動脈粥樣硬化為病理基礎的ACS，但絕不是罕見性疾病，在臨床工作中往往被忽視或漏診。
導致KS發生的致敏因素眾多，包括疾病、環境、 藥物等多種因素，疾病因素包括支氣管哮喘、花粉症、食物變態反應等過敏性疾病，環境因素包含昆蟲叮咬、食用海鮮及昆蟲等異種蛋白、接觸植物及化工產品等，藥物因素包括非甾體抗炎藥、抗生素、對比劑、類固醇、中藥製劑等。
昂丹司瓊是一種高度選擇性的5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑，能抑制由化療和放療引起的噁心嘔吐，有高強度和高度的選擇性，能控制小腸受體受刺激而引起的嘔吐，常被用作止吐藥物，適用於治療由化療和放療引起的噁心嘔吐，昂丹司瓊的過敏反應以前也有過報道，但很少見。
KS分型
根據冠狀動脈的病理特徵，將KS分為三型：
I型（無冠脈疾病）：此類患者冠脈正常，無冠狀動脈粥樣硬化病變及相關危險因素。
Ⅱ型（合併冠脈疾病）：患者既往有冠狀動脈粥樣硬化病史，可有或沒有支架植入病史，急性過敏反應引起冠狀動脈痙攣和（或）斑塊破裂、血栓形成，最終導致急性心肌梗死；
Ⅲ型（支架內血栓形成）：患者既往有冠脈支架植入史，由冠狀動脈支架過敏導致支架內急性血栓形成，血栓抽吸物組織學檢查可見嗜酸性粒細胞（蘇木精-伊紅染色）和肥大細胞浸潤（吉姆薩染色）。
該患者考慮為I型KS。
KS的臨床表現、輔助檢查
臨床表現：（1）過敏反應臨床症狀，如皮疹、蕁麻疹、血管神經性水腫、咳嗽、呼吸困難、嘔吐、腹痛、氣促、低血壓嚴重者可出現休克；（2）急性心肌缺血相關症狀，如胸痛、胸悶、心悸、氣短，可合併心衰、休克、心律失常等。
輔助檢查：包括心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、BNP、超聲心動圖、冠狀動脈造影、冠狀動脈CT血管造影、心肌核素掃描等以及組胺、特異性IgE抗體、嗜酸性粒細胞等過敏性相關檢驗。
KS的治療
KS的治療主要是針對過敏和ACS兩方面，需要同時治療急性心肌缺血和急性過敏反應。目前認為KS急性心肌缺血處理應遵循ACS治療指南；急性過敏反應的處理應遵循過敏指南，不同型別的治療選擇不同。
Ⅰ型往往透過單純抗過敏治療可治癒，同時合用硝酸酯類藥物和（或）鈣離子拮抗劑抗痙攣治療後有良好的預後；而Ⅱ型和Ⅲ型則在抗過敏、抗冠狀動脈痙攣的同時要聯合抗栓、抗凝甚至介入治療才能緩解病情。
該患者最初接受雙重抗血小板治療，同時接受硝酸酯類藥物和嗎啡緩解胸痛。出院時服用阿司匹林、氯吡格雷雙聯血小板和地爾硫䓬擴冠對症治療，直到患者進行冠狀動脈造影未見冠狀動脈狹窄。
臨床上遇到急性冠脈綜合徵患者，特別是那些沒有心血管危險因素的患者，應考慮KS的可能。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：小白
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