帕金森綜合徵並不等於帕金森病（PD）。帕金森綜合徵是一組以運動遲緩､強直和（或）震顫為主要表現的症候群的統稱，它的鑑別診斷範圍寬泛，這也反映了基底節不同部位的受累情況｡非典型帕金森綜合徵包括一組神經退行性疾病，共同表現為運動不能-強直綜合徵。其臨床病程、預後、治療均異於PD。本文對帕金森綜合徵鑑別診斷的相關要點進行簡要總結。
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臨床查體——帕金森綜合徵鑑別診斷的基礎
仔細和全面的臨床查體仍然是帕金森綜合徵鑑別診斷的基礎，它至少應該包括以下幾個方面。
錐體外系運動系統
➤ 運動遲緩是帕金森綜合徵的核心特徵。在英國腦庫標準中，運動遲緩被定義為自發運動的始動緩慢，而重複運動的速度和幅度逐漸降低。在新的運動障礙學會（MDS）帕金森病的臨床診斷標準中，強調重複運動中幅度或速度的遞減，而該遞減通常不見於進行性核上性麻痺（PSP）或其他不典型帕金森綜合徵。
➤ 強直，即與速度無關的對被動動作的抵抗，在PD中通常表現為單側發病和持續不對稱性。對於大多數MSA-P患者和典型的皮質基底節變性（CBS）也是如此（也有CBS病例出現對稱性）。
➤ 震顫通常見於帕金森綜合徵，為支援性指標但非診斷所需。
➤ 肌陣攣不見於PD、DLB和PSP，但常見於CBS和MSA。
➤ PD在運動波動階段經常出現肌張力障礙，通常表現為關期足部不對稱性肌張力障礙。而MSA中的肌張力障礙通常不侷限於關期；PSP中的肌張力障礙通常非波動性；在CBS中，患肢肌張力障礙是與診斷相關的一個特徵和常見症狀。
➤ 姿勢異常在帕金森綜合徵中也很常見，包括彎曲姿勢、駝背和比薩綜合徵。
➤ 凍結，即運動中的突然停止或猶豫，通常見於PD的運動波動階段。
多巴胺治療效果
多巴胺治療對鑑別診斷有很大幫助。對多巴胺能有明確和明顯療效提示PD，而對大劑量左旋多巴缺乏可觀察到的反應是PD的絕對排除標準。多巴胺能治療的副作用也有診斷價值。左旋多巴誘導的舞蹈樣運動障礙，特別是在四肢，支援PD診斷，而在不典型帕金森綜合徵中非常不可能。但左旋多巴誘導的面部和頸部肌張力障礙（苦笑面容）也可能見於不典型帕金森綜合徵，但在MSA中很少發生。左旋多巴誘發的運動障礙通常不見於PSP。
眼運動障礙
眼球運動的臨床檢查對於神經退行性帕金森綜合徵的鑑別診斷必不可少。由於各種帕金森綜合徵的眼球運動改變存在重疊的地方，因此常規檢查通常無法檢測輕微的改變，需要技術手段，例如影片眼震圖（VOG）。
感覺障礙
嗅覺減退與PD明顯相關，經常發生在運動症狀前期。最好透過UpSIT測試或嗅探棒檢查。嗅覺減退強烈提示PD，而嗅覺正常提示非典型帕金森綜合徵。
睡眠障礙
睡眠障礙可見於所有帕金森綜合徵，可能的原因有夜間運動不能、夜間精神病、不寧腿綜合徵、啟動或維持睡眠障礙、白天嗜睡、睡眠發作和在老年人群中伴隨的醫療問題（如夜尿症、抑鬱症、睡眠呼吸暫停）。
自主神經功能障礙
自主神經功能障礙是MSA的核心特徵（MSA-P>MSA-C），但也經常出現在PD和DLB中（共核蛋白病）。對於其他帕金森綜合徵（tau蛋白病），自主神經症狀可能是合併症。
皮質功能障礙
額葉症狀在PSP和CBD中經常出現，但在PD、MSA和DLB中不存在。我們推薦對所有帕金森患者進行病理性鼓掌徵、抓握反射和掌蹠反射測試。
認知測試——帕金森綜合徵鑑別診斷的關鍵
認知測試被認為是所有帕金森綜合徵患者鑑別診斷的關鍵，以評估輕度認知障礙的存在和受影響的認知區域。認知功能通常在DLB、CBD和PSP早期受損，而在PD和MSA早期被保留。其中蒙特利爾認知評估（MoCA）在CBS、PSP和DLB中比較敏感，因此建議將其作為一般認知能力受損的篩選工具。
影像學檢查——帕金森綜合徵鑑別診斷的常用工具
磁共振影像（MRI）已被廣泛地應用於帕金森綜合徵的診斷和鑑別診斷，建議執行FLAIR、T1和T2*序列。在帕金森病的鑑別診斷中，不推薦使用CT，而腦實質超聲檢查可保留給有特殊殊經驗的檢查者。
主要疾病的鑑別診斷
帕金森綜合徵是一組以運動遲緩､強直和（或）震顫為主要表現的症候群的統稱，它的鑑別診斷範圍寬泛，見表1。
表1 帕金森綜合徵的鑑別診斷
PD
在帕金森綜合徵的一系列病因中最常見的是帕金森病（約佔75%）｡既往PD 的診斷主要是根據出現帕金森綜合徵“三主徵”（震顫､強直､運動遲緩）的其中兩個，但是屍檢結果發現這種標準下的診斷錯誤率達到24%｡後來的臨床病理研究發現有不對稱靜止性震顫且對多巴反應良好的帕金森綜合徵更能預測最終正確的病理診斷｡根據修訂後的標準（也就是英國腦庫標準），99%臨床診斷的PD得到了病理證實｡
PD腦多巴胺系統PET 或SPECT 影像提示紋狀體多巴胺能標記物的攝取減少，特別是在殼核後部｡影像學檢查有助於疑難病例的診斷和進行科研工作，但是在實際臨床實踐中卻不太需要，因為一般僅透過臨床診斷標準就可以做出PD的診斷｡
非典型帕金森綜合徵
非典型帕金森綜合徵是一組神經退行性變疾病，通常比PD 病變累及的範圍更廣，包括黑質､紋狀體和（或）蒼白球｡總的來講，雖然它可以表現為帕金森綜合徵的表現（強直和運動遲緩）但是臨床表現與PD還是略有不同，這也反映了其潛在病理基礎的不同｡
（1）多系統萎縮（MSA）
多系統萎縮（MSA）可以有帕金森綜合徵､小腦及自主神經系統受累的綜合表現，從而可以分為帕金森綜合徵為主型（MSA-p）和小腦為主型（MSA-c）｡在臨床上，當患者出現非典型帕金森綜合徵的表現且有小腦的體徵和（或）早期典型的自主神經功能障礙（常見的是直立性低血壓）時應當疑診MSA｡
MSA的病理特點是黑質､紋狀體､小腦下橄欖核神經元變性並胞內包涵體形成，後者的主要成分是α-突觸核蛋白｡MRI的T2 序列可以顯示MSA-p型的病理性鐵沉積，即在其殼核外表面（殼核邊緣）出現高訊號，或是顯示MSA-c型的小腦及腦幹的萎縮｡
（2）進行性核上性麻痺（PSP）
進行性核上性麻痺（PSP）是非典型帕金森綜合徵的另一種形式，它的主要特點是眼球慢掃視､眼瞼失用､眼動受限，可表現為向下凝視｡患者常感覺頸部僵硬感，早期出現步態異常和跌倒｡在晚期將會出現明顯的語言和吞嚥困難及痴呆｡MRI檢查提示特徵性表現，即中腦萎縮明顯而腦橋相對保留（矢狀位可見“蜂鳥徵”）｡從病理上來講，PSP的特點是黑質和蒼白球神經元變性並胞內神經纖維纏結､包涵體形成，後者的主要成分是tau蛋白｡
（3）皮質基底節變性
皮質基底節變性並不常見，常表現為不對稱的肌張力障礙，單手笨拙及皮質感覺功能異常，包括失用､失認､局灶性肌陣攣或是異己肢體現象（患者難以感知肢體在空間的位置）｡痴呆可能出現在疾病程序的任何一個階段｡MRI通常可以顯示皮質的不對稱性萎縮｡病理發現包括無色神經元變性並tau蛋白聚集，這和PSP的表現類似｡
繼發性帕金森綜合徵
可能與藥物､腦卒中､腫瘤､感染或是一氧化碳､錳等毒物暴露有關｡精神安定藥等多巴胺拮抗劑的使用是繼發性帕金森最常見的原因｡雖然這些藥物在精神科廣泛應用，但是醫生應該意識到這些藥物也是精神安定藥並且能引起繼發性帕金森綜合徵和遲發性運動障礙，如主要被用來處理胃腸道不適的甲氧氯普胺､氯丙嗪｡其他能夠引起繼發性帕金森綜合徵的藥物還包括丁苯那嗪､胺碘酮､鋰製劑等｡
其他神經退行性疾病
最後，帕金森綜合徵也有其他很多變性病的特點，如肝豆狀核變性､亨廷頓病（特別是青少年型，也就是Westphal變異型）､多巴反應性肌張力障礙，還有腦內鐵沉積性變性病，如泛酸激酶（PANK）相關神經變性病（既往稱為哈勒沃登-施帕茨病）｡提示非PD 性帕金森綜合徵的相關病因，見表2｡
表2 不支援PD診斷的特徵
參考文獻：
［1］ 帕金森病。哈里森神經內科學［M］。2018。
［2］ G。 U。 HÖglinger et al。 Differentiation of atypical Parkinson syndromes。 J Neural Transm （Vienna） 2017 Aug；124（8）：997-1004。