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《2021 EUGOGO臨床實踐指南：Graves眼病的藥物治療》在2016版指南的基礎上進行了更新，特別納入了近年來用於中重度和活動性GRAVES眼病（GO）治療的新型生物製劑以及相關研究。指南共包含
32條推薦意見
與
4幅疾病管理路徑圖
，涉及“GO的臨床活動性和嚴重程度評估“、“不同程度GO一線、二線治療方案推薦”等內容。
有關GRAVES眼病診療現狀
格雷夫斯眼病也稱為甲狀腺眼病或甲狀腺相關眼眶病，是格雷夫斯病（GD）的主要甲狀腺外表現。GO相對罕見（估計發病率：男性0。54-0。9例/10萬/年；女性2。67-3。3例/10萬/年），其中輕度和非進行性病例在臨床中更為常見，中重度僅佔病例的5%-6%，但後者是臨床面臨的主要挑戰。
針對“輕、中重、威脅視力GO”管理的4幅路徑圖
1.“輕度GO”管理路徑
圖1 “輕度GO”管理路徑
2.“中重度GO”的一線治療路徑
圖2 “中重度GO”的一線治療路徑
3.“中重度GO”的二線治療路徑
圖3“中重度GO”的二線治療路徑
4.針對“威脅視力GO”的治療路徑
圖4 針對“威脅視力GO”的治療路徑
證據質量：ØOOO：非常低；ØØOO：低；ØØØO：中等質量；ØØØØ：高質量。
建議一：GO臨床活動性和嚴重程度評估（1，ØØØO）
應根據標準對GO的臨床活動性和嚴重程度進行評估，分為活動性/非活動性，輕度/中重度/威脅視力，並應透過包括EUGOGO疾病特異性內容的GO QoL問卷對患者生活質量（QoL）進行評估。治療方案應基於GO的臨床活性、嚴重程度和持續時間，當疾病持續超過18個月，抗炎/免疫抑制治療的效果會大大降低。
活動性評估：
依據CAS評分系統對GO活動性進行評估，CAS包含7個專案，CAS≥3分被認為是活動性GO。10項CAS評分（在7項的基礎上包括眼球突出增加＞2mm，眼球運動減少＞8°，或過去1-3個月內出現視力下降）有助於評估首次就診後GO的進展。
表1 GO活動性評估（CAS）
* CAS＜3：非活動性GO；CAS≥3：活動性GO；
嚴重程度評估：
可根據下表對GO嚴重程度進行評估，可分為輕度、中重度和威脅視力。
表2 GO嚴重程度評估（EUGOGO）
建議二：專病中心和危險因素（1，ØØOO）
推薦初級保健醫生、全科醫生、一般內科醫生和專科醫生應將臨床GO患者和輕度但伴有惡化危險因素（臨床活動性GO、吸菸、嚴重/不穩定甲亢、高TSHT-Ab滴度）的患者轉診至甲狀腺病診所或專業中心，以確保提供內分泌和眼科專業治療。
建議三：戒菸（1，ØØØØ）
醫生應敦促所有Graves甲亢患者（無論是否伴有GO）
均
應避免吸菸。
建議四：有關GO患者甲狀腺功能的管理（1，ØØØØ）
推薦所有GO患者應迅速恢復並穩定維持正常的甲狀腺功能。
建議五：有關接受RAI治療患者的GO預防（1，ØØØØ）
激素預防：對於放射性碘治療的患者，如有GO發生或進展的風險（吸菸、嚴重/不穩定甲亢、高血清TSHR-Ab），推薦口服強的松/強的松龍預防。
用藥方案：
➤高風險患者：起始劑量每日為0。3-0。5 mg/kg，三個月後逐漸減量直至停藥。
➤低風險患者：起始劑量每日為0。1-0。2 mg/kg，六個月後逐漸減量直至停藥。
如果不存在可能導致GO進展的其他危險因素（特別是吸菸和高血清TSHR-Ab），那麼非活動性GO患者可以安全地接受無類固醇覆蓋（治療）的放射性碘（治療），應避免出現RAI治療後的甲狀功功能減退。
建議六：有關GO的區域性治療（1，ØØOO）
推薦對所有GO患者的眼表疾病情況進行評估，全程使用無防腐劑並具有滲透壓保護作用的人工淚液。如患者伴有角膜暴露，應在夜間加用保護作用更強的凝膠或軟膏。
建議七：對輕度GO的治療（1，ØØØO）
應同時採取區域性治療和危險因素控制；
對於新近發病的輕度活動性GO患者，應給予6個月的補硒治療，
可改善眼部表現和生活質量，以預防GO的惡化。
建議八：對輕度GO的治療（2，ØØOO）
若疾病對生活質量的影響超過風險，經過仔細溝通和共同決策，建議給予低劑量免疫抑制治療（活動性GO）或康復手術治療（非活動性GO）。
建議九：有關中重度活動性GO的諮詢和治療選擇（1，ØØOO）
應就治療的目的、預期以及不同療法的益處和潛在風險與患者進行詳細溝通。治療方案的確定應綜合考慮循證證據、安全性、費用、是否可報銷、藥物供應、高度專業化治療裝置，以及患者個人選擇。
建議十：靜脈GCs的累積劑量一（1，ØØØO）
靜脈滴注糖皮質激素的總劑量在每個治療週期不應超過8.0g
；伴近期病毒性肝炎、嚴重肝功能不全、嚴重心血管疾病或未受控制高血壓的GO患者禁用；合併糖尿病的GO患者應在治療前將血糖控制良好。
強烈建議這種治療只能在有豐富治療經驗，能夠管理潛在嚴重不良事件的醫療中心進行。
建議十一：靜脈GCs的累積劑量二（1，ØØØØ）
對於對於大部分中重度活動性GO患者，推薦使用甲潑尼龍序貫治療方式，即
前6周起始劑量為0.5g/周，隨後6周改為0.25g/周（4.5g累積劑量）。
建議十二：靜脈GCs的累積劑量三（1，ØØØO）
對於更為嚴重的中重度GO患者（持續/間歇複視、嚴重突眼、嚴重軟組織受損），
推薦使用更高劑量方案，即前6周起始劑量為0.75 g/周，隨後6周改為0.5 g/周（7.5 g累積劑量）。
建議十三：有關GC停藥（2，ØØOO）
對於GC治療的患者，建議臨床醫生監測治療效果和不良反應。當不良反應大於受益時，應考慮終止GC治療，採用其他治療或密切觀察。
建議十四：區域性注射曲安奈德（2，ØØOO）
當系統糖皮質激素絕對禁用時，可以考慮區域性結膜下/眼周醋酸曲安奈德注射。
建議十五：有關黴酚酸酯（Mycophenolate）（1，ØØØØ）
無論是作為單藥治療還是與靜脈注射糖皮質激素聯合使用，黴酚酸酯在中重度和活動性GO患者中均具有積極的療效/安全性。
建議十六：有關眼眶放射治療（1，ØØØO）
眼眶放射治療是中重度活動性GO的有效二線療法，當與糖皮質激素聯合使用，尤其是在複視和/或眼外肌運動受限的情況下。
建議十七：有關環孢黴素（Cyclosporine）（1，ØØØØ）
環孢素聯合口服糖皮質激素是治療中重度活動性GO的有效二線治療方法。
建議十八：有關硫唑嘌呤（Azathioprine）（1，ØØOO）
可以考慮將硫唑嘌呤作為二線和減少糖皮質激素劑量的藥物，與口服糖皮質激素聯合使用。
建議十九：有關替妥木單抗（Teprotumumab）（1，ØØØO）
替妥木單抗是非常有前途的藥物，可顯著減少眼球突出、複視和改善生活質量。因為長期資料、可用性、可負擔性、成本和後續康復手術的需求尚待確定，當前推薦二線選擇。
建議二十：有關利妥昔單抗（Rituximab）（1，ØØOO）
如果靜脈糖皮質激素難以治療，在能夠排除甲狀腺功能障礙性視神經病變（DON）的前提下，利妥昔單抗可被視為近期發病（＜12個月）的中重度伴活動性GO患者的二線治療方案。強烈推薦僅在管理潛在嚴重不良事件的有豐富診療經驗的中心採取這種治療方案。
建議二十一：有關託珠單抗（Tocilizumab）（1，ØØOO）
託珠單抗可作為糖皮質激素治療抵抗的中重度伴活動性GO的二線治療。
建議二十二：“中重度伴活動性GO”的一線治療方案（1，ØØØO）
靜脈注射甲基強的松龍聯合口服黴酚酸鈉（mycophenolate sodium或mofetil）是中重度伴活動性GO的一線治療方案。
建議二十三：“更為嚴重的中重度伴活動性GO”的一線治療方案（1，ØØØO）
對於更為嚴重的中重度活動性GO患者（包括持續/不穩定複視、嚴重炎症體徵和突眼＞25mm），最高累積劑量（7。5克/治療週期）單藥治療的靜脈注射甲基潑尼松龍是另外一種有效的一線治療方案。
建議二十四：“中重度伴活動性GO”的二線治療方案（1，ØØØO）
如果對主要治療的反應較差，且GO仍為中重度且活躍，在仔細的眼科和生化（肝酶）評估後，應考慮以下二線治療：
➤行第二療程甲潑尼龍單藥治療，由高單劑量（0。75g）開始，每個週期最大累積劑量為8g；
➤口服潑尼松/潑尼松龍聯合環孢素或硫唑嘌呤；
➤眼眶放療聯合口服或靜脈注射糖皮質激素；
➤替妥木單抗；
➤利妥昔單抗；
➤託珠單抗。
建議二十五：有關“眼眶放療聯合靜脈糖皮質激素”方案推薦（1，ØØØO）
建議將眼眶放療和靜脈注射甲基強的松龍作為中重度伴活動性GO的備選二線治療（僅基於專家意見，無隨機試驗支援）。
建議二十六：有關“威脅視力的GO”的治療方案推薦（1，ØØØO）
視神經病變應立即給予高單劑量靜脈注射甲基強的松龍（0。5-1 g甲基強的松龍，每日1次，連續3天，或選擇更優的隔日一次）治療。如果1-2周內無治療反應或治療反應較差，應進行緊急眼眶減壓。近期出現眼球半脫位應儘快行眼眶減壓術。
建議二十七：有關“威脅視力的GO”的治療方案推薦（2，ØØOO）
發生嚴重角膜暴露應立即給予藥物治療或透過逐漸增加侵入性的手術來治療，以避免進展為角膜破裂；若出現角膜破裂應立即予以手術。
建議二十八：輕度非活動性GO患者甲狀腺處理（1，ØØOO）
依照診療標準和患者意願，可以選擇任何甲亢治療方案。
建議二十九：輕度活動性GO患者甲狀腺處理（1，ØØØO）
首選抗甲狀腺藥物或甲狀腺切除術，若選擇RAI治療，應使用潑尼松/潑尼松龍預防。
建議三十：中重度長期非活動性GO患者甲狀腺處理（1，ØØOO）
同輕度/非活動GO，但如果選擇RAI治療且存在風險因素（吸菸、高TSHR-Ab），則應考慮潑尼松/潑尼松龍預防
建議三十一：中重度活動性GO患者甲狀腺處理（1，ØØØO）
甲狀腺功能亢進應使用抗甲狀腺藥物治療，直至完成GO治療。
建議三十二：威脅視力GO患者甲狀腺處理（1，ØØØO）
緊急情況下，GO治療應絕對優先；對於甲狀腺機能亢進，應使用抗甲狀腺藥物治療，直至完成GO治療。