脂肪水腫是一種罕見的脂肪組織疾病，主要影響女性，經常被誤診為淋巴水腫或肥胖。由於缺乏文獻，容易造成誤診或診斷不足，認識到這種疾病獨特對疾病治療具有重要的意義。
——摘自文章章節
【Ref：Shavit E， Wollina U， Alavi A。 Lipoedema is not lymphoedema： A review of current literature。 Int Wound J。 2018 Dec；15（6）：921-928。 doi： 10。1111/iwj。12949。 Epub 2018 Jun 29。 PMID： 29956468； PMCID： PMC7949771。】
組稿人述評
脂肪水腫是一種罕見的脂肪組織疾病，主要影響女性，不同於淋巴水腫，隨著疾病發展，最終累及靜脈和淋巴系統（靜脈脂質水腫或淋巴脂質水腫或兩者兼有）。脂水腫的治療包括減輕體重、控制水腫、複雜的減充血理療、抽脂和鐳射輔助脂肪分解。越來越多的報道認為抽脂是首選的手術方式，具有持久的效果，文章綜述主要著重於脂肪水腫流行病學和發病機制、臨床診斷、鑑別診斷以及治療策略。
引言
脂肪水腫被認為是一種罕見的脂肪組織疾病，臨床表現為四肢對稱的，不均衡的脂肪沉積，輕微的創傷也會引起瘀斑，其病理生理機制尚不清楚。脂肪水腫幾乎隻影響女性，通常被誤診為淋巴水腫（圖1和2）。與淋巴水腫有不同，前者為x -連鎖顯性遺傳或常染色體顯性遺傳，主要青春期女性發病，但也可能在發生在激素變化時期，如懷孕或更年期，對患者的生理和心理有顯著影響。由於臨床醫生對脂肪水腫的診斷不熟悉，因此脂肪水腫經常被誤診，隨著疾病惡化，累及淋巴系統（淋巴脂水腫）或靜脈系統（靜脈脂水腫）（圖2），引起組織反覆感染和潰瘍，與淋巴水腫和慢性靜脈疾病容易混淆。
圖1：脂肪水腫分期，從I期到III期。
圖2：(A)單側淋巴水腫(注意不對稱性)，（B）脂肪水腫-注意“踝墊”徵突出的(也有次生的面板硬化症)，（C）急性面板硬化症，（D）慢性面板硬化症-注意腳的邊緣和保留。
肥胖是另一個與脂肪水腫容易混淆的疾病，但肥胖患者，脂肪分佈是對稱的，累及身體中央，脂肪水腫患者通常有較高的體重指數（BMI），透過節食和運動等減肥方式難控制。關於這種疾病的發病機制、流行病學、診斷和治療策略的英文文獻很少，在德國文獻中關於脂水腫的教科書和出版物中有不少脂肪水腫相關文獻，認識到這種疾病獨特性對疾病診斷和治療具有重要的意義，因為延誤診斷會耽擱患者治療，影響患者預後。這篇綜述的目的是提高對脂肪水腫的認識，綜述關於脂肪水腫的流行病學、發病機制和治療策略的知識。
流行病學和病理
脂肪水腫的病因尚不清楚，這種疾病最初由Allen和他的同事在1940年描述為“由於皮下脂肪沉積在臀部和下肢以及腿部積液”。根據對330名家庭成員的研究，可能為常染色體顯性遺傳，參與脂水腫的確切基因尚未確定，VEGFR-3雜合子突變和PIT-1基因突變是脂肪水腫重要病因。脂肪水腫只發生在女性患者身上，在青春期期間或之後，20歲到30歲間，也有報道稱在懷孕甚至更年期後發病。
脂肪水腫的組織病理學不具有特異性，病理學不能作為脂肪水腫診斷標準。脂肪水腫病理表現為脂肪細胞增多，間質增厚，間質可見大量毛細血管，毛細血管周圍的浸潤細胞包括巨噬細胞、成纖維細胞和肥大細胞，並隨著疾病進展，組織纖維化加劇。微血管病變是脂肪瘤組織中最早的病理改變，可能與內皮屏障功能有關，脂肪細胞因缺氧而過度增生，可導致脂肪細胞壞死、產生炎性細胞因子和巨噬細胞浸潤。
脂肪瘤組織免疫組化分析顯示壞死的脂肪細胞被浸潤的CD68+巨噬細胞包圍，這是肥胖脂肪組織常見的特徵。此外，脂肪來源的幹細胞、祖細胞和基質細胞（Ki67+、CD34+細胞）也有增殖。這些發現表明，導致脂肪水腫的機制可能包括脂肪生成增加，導致缺氧，進一步的脂肪細胞壞死和巨噬細胞加重脂肪水腫。在最近的一項研究中，脂肪水腫患者的脂肪形成途徑中缺乏活化的生長因子受體。另一個有趣的發現是，與正常脂肪組織相比，脂肪瘤脂肪組織的間質血管分數細胞（CD90+，CD146+）明顯增強，與健康脂肪細胞相比，這些細胞的成脂分化潛能顯著降低。
功能性淋巴閃爍顯像研究，對脂肪水腫患者、正常人和淋巴水腫患者淋巴系統進行了比較，脂肪水腫可能與淋巴水腫無關，淋巴系統紊亂，更可能是脂質營養不良或脂肪瘤病的一種形式。
臨床表現
青春期後，脂肪水腫開始發病，並逐漸發展。如圖1所示，該病分為三個階段，脂肪水腫III期可能在幾十年沒有適當的治療後導致這些患者殘疾。因此，早期正確的診斷至關重要。
脂肪水腫主要發生在腿和手臂，典型的臨床表現是女性雙側腿呈現“煙囪狀”腫大，雙腳不受影響，踝關節正常和異常組織之間有明顯的界限，稱為“袖口徵”，特別是上臂。脂肪水腫可能孤立於手臂而不累及腿部，脂肪水腫疼痛的特徵性表現為四肢沉悶、沉重感，疼痛可以由觸控或壓力引起，也可以在長時間站立或坐著之後，以及在一天結束時發生。這種疼痛使壓力治療具有挑戰性，特別是在與血管或淋巴有關的脂肪水腫的病例中。
診斷和鑑別診斷
脂肪水腫的診斷是臨床的，主要依靠病史和體格檢查，儘管脂肪水腫常被誤認為是肥胖和淋巴水腫，內踝溝內脂肪充盈、膝下內側脂肪墊的壓力敏感等臨床特徵有助於診斷。診斷的第一步是確定是單側的還是雙側的（見圖3）。脂肪水腫通常是雙側的，沒有凹陷性，其他可能導致雙側下肢凹陷性水腫的診斷包括早期脂肪面板硬化症、內科疾病（如甲狀腺、心臟、腎臟）引起的肢體腫脹，以及因某些藥物引起的水腫。脂肪水腫幾乎總是雙側的，而淋巴水腫可能是單側或雙側的，常為單側，脂肪水腫典型表現為雙側對稱，在踝關節處有明顯的分界，稱為“袖帶徵”或“反肩徵”（見圖2）。面板正常，特別是在早期，患者可能有下肢疼痛不適症狀。
脂肪面板硬化症表現為雙側小腿腫脹並伴有紅斑變化，面板硬化呈“木頭樣”改變。在急性情況下，急性脂肪面板硬化症還不會表現為硬化症，而是表現為雙側紅斑、水腫和觸診發熱；臨床表現有點類似蜂窩織炎（圖2）。
凹陷性水腫可能是多因素的，常見的原因包括充血性心臟病、慢性腎功能不全、肝硬化和低蛋白血癥，伴隨如呼吸困難、頸靜脈擴張、胸腔積液和腹水等症狀。雙側非凹陷性水腫可由甲狀腺激素失衡引起，如脛骨前黏液水腫，這是Graves病的一種罕見的自身免疫表現。典型的雙側非凹陷的水腫，由粘蛋白沉積引起的組織增厚和硬化，主要發生在脛前，不明原因的下肢無凹陷性水腫患者應檢測促甲狀腺激素（TSH）水平，藥物性引起水腫另外一種因素，如非甾體抗炎藥（如布洛芬）、口服避孕藥、皮質類固醇（強的松）和噻唑烷二酮（如吡格列酮）。
淋巴水腫和慢性靜脈功能不全可表現為單側或雙側的下肢腫脹，淋巴水腫多見於雙側，而單側受累可能與繼發性淋巴水腫有關，有明確誘因，可能是手術後（由於各種原因導致淋巴結清掃），也可能是由於複發性感染（複發性蜂窩織炎/丹毒）或絲蟲病導致淋巴系統受損。Stemmer徵，是淋巴水腫的一種特徵症狀。與脂肪水腫相比，淋巴水腫不會出現瘀傷和壓痛，表1提供了脂肪水腫的鑑別診斷。
DD（Dercum’sdisease）是一種罕見的疼痛性脂肪營養不良疾病，主要發生在絕經後的女性。DD可進一步分為結節型、瀰漫型和混合型，DD和脂肪水腫有一些共同的特點，但DD患者更多的是全身性累及，脂肪的位置，疼痛症狀，脂肪瘤的存在，有助於區分DD和脂肪水腫。圖3中給出了一種診斷脂肪水腫的流程圖。
圖3：脂肪水腫診斷流程。
表1：引起下肢水腫常見疾病鑑別診斷。
治療
治療的目的是改善症狀和防止繼發性併發症，減少疼痛和脂肪沉積。保守治療應用於控制相關的水腫，可選方案包括：聯合去充血治療，手工淋巴引流，加壓服或繃帶，以及脂肪動員。
由於下肢壓痛，壓迫治療對這些病人有一定困難。一項來自英國的研究中，脂肪水腫病人不堅持穿緊身衣的兩個主要原因包括不適和穿緊身衣困難，壓力治療的效果也是最小的，但透過減少間質液對這些患者的相關水腫是有益的，手動淋巴引流聯合間歇性氣壓治療對患者獲益。飲食對脂水腫患者非常有限，較瘦的上半身和較大的下肢之間的不平衡，會導致患者挫折感、自尊心下降和心理健康問題。手術清除皮下脂肪組織，抽脂可以在腫脹的區域性麻醉下進行，區域性麻醉下抽脂已成為一種公認的低風險手術方法，研究顯示，腫脹吸脂術能有效改善疼痛、壓痛、水腫和易瘀傷等不適。Baumgartner等人的一項研究中，證實了抽脂術是治療這種疾病有效治療手段，並能在疾病的任何階段保持手術效果，及早發現這些病例並採取適當的干預措施將減輕患者的疾病負擔。
抽脂手術既可以鐳射輔助，吸脂手術最好在區域性麻醉下進行，在抽脂術中，大量的鹽水、利多卡因、腎上腺素和碳酸氫鈉的混合物被注射到組織中，透過鈍的微套管，可以在多次抽脂過程中移除達10到20升的液體脂肪，手術讓皮下脂肪組織顯著減少，而手術有效性和安全性需要進一步研究。其他治療方案包括鐳射手術和脂肪切除術（治療方案見表3）。然而，脂肪切除術有復發的風險，殘留疤痕，脂肪切除應保留膝關節旁脂肪，在纖維化組織轉化的晚期病例中，該手術是必不可少的，抽脂術不是為了去除大量脂肪組織，而是為了改善生活質量和顯著減少疼痛。總之，脂性水腫患者治療方式包括健康的生活方式、體重控制、減少水腫和其他支援性治療，吸脂手術是重要治療方式。
審校及組稿：空軍軍醫大學附屬唐都醫院 張章 副主任醫師
編譯：空軍軍醫大學附屬唐都醫院 雷世雄 主治醫師
編輯：血管資訊 Oliver
▼▼▼