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極具挑戰的病例！
臨床上面對冠脈搭橋術後的患者，當其再次因胸痛就診時，往往會覺得比較棘手，首先會考慮移植物是否出現再狹窄的情況。
《JACC》子刊《JACC：Case Reports》發表一例冠脈搭橋術後患者因左鎖骨下動脈近端閉塞導致急性ST段抬高心肌梗塞的病例，其診斷過程具有挑戰性，及時識別可以挽救生命，一起學習！
病例情況
一位55歲的女性患者，因胸骨下壓痛1天就診於急診科，患者1天前無明顯誘因出現胸痛伴氣短，無肩背部放射痛及咽部緊縮感，無咳嗽、咯血、頭暈、暈厥、心悸等不適。
既往有高血壓病、高脂血症、冠心病病史，20年前行冠狀動脈搭橋術（左內乳動脈至左前降支旁路移植術，右冠狀動脈大隱靜脈移植術），有吸菸、飲酒史。同時還有高血壓病、高脂血症和冠心病家族史。
入院查體：體溫 37。4℃，心率 110次/分，呼吸 18次/分，血氧飽和度 95%。左上肢收縮壓 69mmHg，右上肢收縮壓 112mmHg，雙肺底可聞及少量溼囉音，心臟聽診律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。頸靜脈無擴張，雙下肢無水腫，同時發現，與右上肢相比，左上肢的皮溫更低，脈搏同樣也更弱。
補充詢問病史得知，患者在本次不典型胸痛症狀出現的2年前曾行冠狀動脈造影，結果顯示冠狀動脈慢性閉塞，右冠狀動脈的隱靜脈移植物閉塞，左內乳動脈至左前降支（LIMA-LAD）移植物通暢，左心室射血分數降低至40%。
入院行心電圖（圖1）示竇性心律，未見明顯ST-T改變。
圖1 入院心電圖
肌鈣蛋白水平輕度升高，為0。7ng/ml，初步診斷為非ST段抬高型心肌梗死，遂予靜脈輸注普通肝素抗凝治療。行胸部增強CT顯示左鎖骨下動脈近端血栓形成並延伸至主動脈弓（圖2），並未看到左內乳動脈至左前降支移植物的影象。
圖2 胸部增強CT圖示
胸部增強CT做完不久後，患者胸痛症狀加重，並出現急性呼吸窘迫，需行氣管插管和機械通氣。
複查心電圖（圖3）可見V4-V6導聯ST段抬高。
圖3 複查心電圖圖示
胸片顯示急性肺水腫徵象。
複查肌鈣蛋白顯示，肌鈣蛋白水平上升至3。4ng/ml。
考慮患者冠狀動脈是慢性閉塞病變，行經皮冠狀動脈介入治療難度較大；行經左鎖骨下動脈的腔內入路同樣被認為是不安全的，因為可增加主動脈弓內血栓破裂和遠端栓塞的風險；心血管內科、心胸外科及血管外科聯合會診後最終決定進行左頸總動脈至左鎖骨下動脈搭橋術。患者在確診為
急性ST段抬高心肌梗死
後1小時內接受手術治療。
術中使用6mm聚四氟乙烯移植物在左側頸總動脈和左側鎖骨下動脈之間建立旁路，行動脈造影顯示左側椎動脈和左內乳動脈移植物內血流通暢，供應左前降支血供。
術後患者胸痛症狀改善，雙上肢血壓及脈搏恢復。術後第2天行心電圖顯示V4-V6導聯抬高的ST段回落至基線水平（圖4）。
圖4 術後複查心電圖
術後第二天行超聲心動圖顯示左心室射血分數降低至20%，2個月後恢復到基線水平。出院後1個月行胸部CT三維重建（圖5）顯示左側頸動脈至左鎖骨下動脈旁路移植術、左內乳動脈至左前降支移植物及鎖骨下動脈遠端通暢。
圖5 胸部CT三維重建
討論
有研究報道冠狀動脈搭橋術後出現鎖骨下動脈狹窄閉塞的比率可達
3.4％
，冠狀動脈造影顯示需實施冠狀動脈搭橋術同時發現合併鎖骨下動脈狹窄的比率為
2.7％
。
左乳內動脈對於實施冠狀動脈搭橋術的患者是常用的重要血管材料，但發生在左乳內動脈開口近端的狹窄閉塞則可能導致橋血管供血不足及逆流竊血癥狀，進而發作心絞痛或心肌缺血癥狀。
鎖骨下動脈狹窄閉塞時左乳內動脈橋內血流向鎖骨下動脈逆流而導致的心絞痛、上肢動脈缺血和顱內動脈供血不足的綜合徵稱為
冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血
。當雙上肢血壓測量超過20mmHg可以高度懷疑存在
鎖骨下動脈狹窄
。
但是，沒有上肢血壓差別也不能排除鎖骨下動脈狹窄，雙側鎖骨下動脈疾病就可以沒有血壓差。目前血管造影是檢查鎖骨下動脈血管狹窄的最佳方法。
所以，
在擬用胸廓內動脈行冠狀動脈搭橋術時，
手術前必須明確鎖骨下動脈情況，最好在冠狀動脈造影后行鎖骨下動脈造影，以免漏診而增加術後潛在風險。
鎖骨下動脈閉塞的治療適應症包括
上臂缺血、指端栓塞、鎖骨下動脈盜血綜合徵所致的椎基底動脈供血不足或心肌缺血
。
目前對於鎖骨下動脈合併冠狀動脈疾病或冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合徵的治療指南還沒有建立。其治療包括鎖骨下動脈血運重建以恢復左內乳動脈，可透過經皮或手術干預（頸動脈-鎖骨下搭橋術或鎖骨下-頸動脈轉位術等）來實現。
作者回顧文獻發現，非手術的血管內介入治療和透過搭橋手術治療鎖骨下動脈閉塞，兩者的成功率和術後短期通暢率無明顯差異。血管內介入治療技術併發症（如中風、再狹窄或死亡）的發生率較低；外科搭橋術術後長期療效更好。
參考文獻：
［1］Butt A K， Almaddah N， Mirza Q M， et al。 A Unique Case of STEMI STEALing the Flow［J］。 Case Reports， 2020， 2（15）： 2419-2423。
［2］劉亞軍，王迪，趙衛東，等。 乳內動脈橋因素導致冠脈搭橋術後再發心絞痛的治療［J］。 河北醫藥，2016，38（13）：2051-2053。 DOI：10。3969/j。issn。1002-7386。2016。13。040。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：小白
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