既往治療腹主動脈移植物感染（AAGI）的方法是抗感染後評估手術條件，儘早移除移植物，術區徹底清創後進行血管重建（原位或旁路）。然而有研究顯示5年隨訪中27%患者死於主動脈破裂大出血，死亡率居高不下。股深靜脈自體移植重建主動脈現被認為是更加有效的治療方法，且在2020年歐洲血管外科學會（ESVS）血管移植物感染診治臨床實踐指南中已得到推薦。
——摘自文章章節
【Ref： Langenskiöld M et al。， Deep Femoral Vein Reconstruction for Abdominal Aortic Graft Infections is Associated with Low Aneurysm Related Mortality and a High Rate of Permanent Discontinuation of Antimicrobial Treatment， European Journal of Vascular and Endovascular Surgery。DOI：10。1016/j。ejvs。2021。09。004】
組稿人評述
主動脈術後移植物感染（AAGI）是一個相對少見但後果嚴重的術後併發症，無論是開放手術或者腔內治療（EVAR），其高致死率令人難以接受。本期血管資訊為大家帶來2021年10月20日發表於European Journal of Vascular and Endovascular Surgery雜誌的一篇瑞典多中心關於股深靜脈自體移植在腹主動脈移植物感染治療中有效降低致死率以及減少抗生素療程的研究彙報，與大家分享。
研究背景
主動脈移植物感染可引起敗血症，主動脈破裂以及主動脈-腸瘻（AEF）等，嚴重威脅患者生命。在治療方面，無論是及時接受手術治療以及保守抗感染治療，其致死率一直居高不下。本研究透過分析股深靜脈自體移植治療腹主動脈移植物感染的臨床效果，旨在尋找能夠有效降低移植物感染致死率的治療方法。
研究方法
本研究為瑞典多中心回顧性研究，納入患者為2008年至2018年接受股深靜脈自體移植重建主動脈治療移植物感染的患者，收集其病史資料及隨訪資訊後進行資料分析。
研究結果
研究中共納入患者40人，平均年齡69±6。5歲，32名患者首次主動脈手術為傳統開放，8名患者為EVAR，其中1名伴支架開窗。因移植物感染再次接受重建手術時間平均為2。6年（0—252月），術後平均隨訪時間為5。8年。具體基本資訊及手術資料可見表1。
表1。 入組患者基本資訊及手術詳情。
如上表所示，手術時長平均為626±160分鐘，平均出血量為6277±5864 mL。術前36名患者採用超聲明確目標靜脈直徑、通暢率、是否存在雙主幹以及大隱靜脈情況，其餘4名患者行CT檢查。股深靜脈直徑要求為7-8mm以上。關於術式，不同中心有不同手術修補方式，約一半患者接受了V型修補（圖1）。
圖1。 股深靜脈移植V型重建主動脈示意圖。
關於主動脈阻斷位置，約50%（n=19）患者因為解剖原因或需腎動脈重建而選擇了於腎動脈上方阻斷，術後評估了不同阻斷位置對腎功能的影響，發現一過性肌酐變化與阻斷位置並無明顯關係，僅有2名患者術後接受了透析治療，但並未造成腎功能永久性損傷（詳見表2）。
表2。 不同阻斷位置對腎功能的影響分析，術前與出院時腎功能並無明顯差異。
在致死率方面，30天內死亡率為13%（n=5），90天內為18%（n=7），1年後隨訪為20%（n=8），其中30天內死亡率與主動脈阻斷位置無統計學差異，（腎上10。5%vs腎下14。3%，p=0。99）。在5。8年的隨訪時間中，有50%患者死亡，其中因主動脈原因佔15%。
研究中整體併發症的發生率為52%，其中最常見為大出血（25%，n=10），其次為下肢腫脹（20%，n=8），再次為腎功能損傷（18%，n=7）。詳可見表3。
表3。 手術過程中併發症統計情況。
值得關注的還有抗生素治療情況。研究中36名患者血培養結果或/和移植物培養為陽性，最常見感染菌為凝固酶陰性葡萄球菌，其次為脆弱擬桿菌以及糞腸球菌，有趣的是還有25%患者同時伴有真菌感染。在術後90天，58%（19/33）倖存患者停止抗生素治療，6個月後上升至88%，一年後達到了94%。詳見圖2。
圖2。 股深靜脈移植重建主動脈後抗生素使用情況。
研究結論
考慮到移植物感染本身的嚴重性及手術治療的必要性，股深靜脈自體移植重建術後的致殘率及致死率明顯得到改善。雖說腎動脈上阻斷可引起一過性腎功能損害，但並未引起惡性後果。透過隨訪存活患者1年後抗生素使用情況可以看出，該術式的治癒率很高。
一點討論
主動脈移植物感染若不治療或僅採取抗生素保守治療，愈後往往不好。在此研究中，股深靜脈自體移植在短期及長期的隨訪中都取得了令人滿意的效果，有效降低了死亡率。而且在分析中發現，大多數死亡病例發生在術後早期階段，後期治癒率很高，這一點從長期隨訪期間抗生素使用情況也可以看出，而且術後嚴重併發症發生率也較低。但問題在於，手術創傷較大，手術時間長，術中失血量很多，這無疑增加了手術風險。此研究樣本量較少，而且缺乏對照組，尚不能成為臨床治療的有力推薦，後期仍需進一步研究來提高本術式的治療推薦級別。
審校及組稿：復旦大學附屬上海市第五人民醫院血管外科 潘傑醫師
復旦大學附屬中山醫院血管外科 高斌醫師
編譯：復旦大學附屬上海市第五人民醫院血管外科 郝總醫師
編輯：血管資訊 Oliver