安慰劑效應的故事曾經很簡單：當患者不知道自己吃下的是糖片、或以為自己接受的是真正的治療時，糖片就可能發揮效果。
直到泰德·卡普查克（Ted Kaptchuk）登場。
卡普查克是哈佛大學醫學院的一位教授，過去十年裡，他和他的同事在一項項研究中反覆指出，
公開給病人服用安慰劑
（即告訴病人他們服下的是安慰劑），
也能使病人覺得好轉
。他們發現安慰劑不僅能減輕疼痛，還能舒緩焦慮和疲憊。
就在2021年2月，卡普查克又和同事發表了一項臨床試驗的結果，比對了在腸易激綜合徵的治療中，
非盲安慰劑
（open-label placebo）和
雙盲安慰劑
（醫學研究的黃金標準）的效果差別。結論是
兩者同樣有效
。
卡普查克說，
安慰劑需要欺騙的迷思已經破滅
。
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這讓人開始思考一系列新問題。比如：
安慰劑能否成為標準醫療實踐的一部分？
患者會願意服用它們嗎？
可以用安慰劑來減少會上癮的阿片類止痛藥的用量嗎？
醫療可能會因此發生改變。但是有件事研究者還不清楚，
這些絕不包含有效成分的糖片，究竟是如何生效的？
告訴病人他們吃的是安慰劑，
病人也會好轉
卡普查克回憶說，當他最早想到給病人服用糖片並明確告訴他們是安慰劑時，同事們都說：“這是你想出的最愚蠢的主意。”
大家都理所當然地認為，安慰劑必須保密才會奏效
。
但是他這個向病人坦白的想法並非玩笑。它的來源是對病人的共情，還有他一直以來在研究中的挫敗感。
多年來，卡普查克
一直在設法讓安慰劑效應變得更加顯著和強烈
，他尤其關心腸易激綜合徵患者，那是一種痛苦的慢性病，很難治療。腸易激綜合徵患者往往會腹脹、腹瀉或便秘，每次可能持續幾天至幾個月。患者很難正常生活。
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卡普尼克說：“在內心深處我始終覺得苦惱，因為我研究的一切都要依靠隱瞞或是欺騙。”
卡普查克知道，
只要安慰劑的使用還要鬼鬼祟祟，它就永遠無法成為主流醫療實踐的一部分
。如果在臨床試驗中，病人尚可接受自己可能受騙，那麼在現實世界中，醫生就無法提供這一選項了。因此，無論安慰劑效果有多好，它都不可能惠及日常醫療。
卡普查克對這一點無法安心。2009年，他和同事開展了一次人類學調查，這些病人都參與了一項針對腸易激綜合徵的臨床試驗，並且試驗中用到了欺騙性的安慰劑。卡普查克他們想知道的是：
病人對自己所受的隱瞞究竟作何感想？
他們發現：原來
許多病人會因為自己可能被分到安慰劑組而焦慮
。病人們會說：“如果我被分到安慰劑組而又有了好轉，那意味著什麼？……是不是說明我的病是我在腦袋裡瞎想出來的？”
對於卡普查克，2009年的這個研究是一個轉折點。讀到結論時他心想：
我們為什麼不直接告訴病人他們服的是安慰劑呢？那樣他們不就不用患得患失了嗎？
他意識到完全可以對病人說實話：“如果你服安慰劑後有了好轉，那就是康復的跡象。你不必對此大驚小怪，不是你的腦袋出了問題。”
為此卡普查克又設計了一項小型研究。2010年，他招募了80名腸易激綜合徵患者，給其中的一半使用糖丸之類的安慰劑並告訴他們用了安慰劑，對另一半不做任何治療。試驗結束時，
安慰劑組病人的自我感覺好於無治療組
。
▲2010年，卡普查克又設計了一項小型研究，結果顯示：安慰劑組病人的自我感覺好於無治療組 （圖片來源：參考資料[4]）
從那以後，又有研究顯示
非盲安慰劑還能減輕其他疾病的症狀
，包括
慢性疼痛、潮熱、疲憊、過敏、關節炎、焦慮和抑鬱等等
。也有人開展了長期跟蹤研究，用五年時間觀察了服用非盲安慰劑並表現出持續好轉的病人。
安慰劑效應，來自醫生演的“戲”
這些研究引導卡普查克寫下了
安慰劑效應的新定義
。他說，
“安慰劑效應，就是病人在臨床互動之中，因為與
安慰劑片
有關的儀式、符號和行為，而獲得的
積極健康效益
。
當一個病人去找治療者，醫療本身的戲劇性就是治療的一種有力形式。”
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他說的“戲劇性”並非比喻。醫療確是一種戲劇表演。藥片是這則醫療故事中的道具。而身穿白大褂、對你關懷備至的醫生就是劇中的人物——卡普尼克2008年的一個研究還發現，
醫生們的態度越是溫和友善，產生的安慰劑效應就越強
。所謂態度好，是指醫生態度熱情友好，積極傾聽病人的話（會重複病人的話，確認病人的意思），表現得對治療方案很有信心（“我過去治療這個病的效果都很好，這次我覺得也會是好結果”）；在診療過程裡表現得專注認真（沉思20秒，專注地思考治療計劃）等。
在今年二月發表於《疼痛》（pain）期刊的論文中，卡普查克和同事以更大的規模複製了當初對腸易激綜合徵患者開展的試驗。和上次不同的是，他們比對了三組條件：
非盲安慰劑組、雙盲安慰劑組和無治療對照組
。從方法論的角度來看，這次的研究很有意思：這三組條件，沒有一個是“真正的治療”。
結果顯示，第一，
非盲安慰劑生效了
。在服用非盲安慰劑的病人中間，有七成的症狀嚴重程度至少降低了50分（總分500），而在無治療對照組中，降低50分的病人只有54％。另外在非盲安慰劑組中，有約三成病人自述症狀降低了150分，在無治療組中這個比例為12％。
“毫無疑問，這是一個有價值的研究方向。”斯坦福大學鎮痛創新實驗室主任貝絲·達納爾（Beth Darnall）表示，“
這可以說是一種免費治療，而且基本沒有風險
。這一點非常重要。”
當然，也不是每一個參與非盲安慰劑組的病人都有了好轉。但是達納爾指出，如果你屬於症狀體驗降低了50到150分的那一部分，“那不就是很大的改善嗎？”
研究還表明，
非盲安慰劑與雙盲安慰劑產生的反應是差不多的
。也就是說，病人從雙盲安慰劑那裡得到的所有好處，從非盲安慰劑那裡也能得到。
這也再次說明，“
你沒有必要欺騙病人
，”丹尼爾·凱斯特海伊（Daniel Keszthelyi）說道，他是荷蘭馬斯特裡赫特大學醫學中心的哲學兼醫學博士，專門研究並治療腸易激綜合徵。“
這是在臨床實踐中可以切實利用的效應
。”他說。
是預期自己會好，
還是因為建立了條件反射？
非盲安慰劑為何對某些疾病有效？研究者提出了兩種理論：
預期論
和
條件反射論
。
“預期就是
你認為某樣事物會產生效果
。”密歇根州立大學的達爾文·格瓦拉（Darwin Guevarra）說道，他研究的是安慰劑對於情緒調節的影響。他的研究和卡普查克的許多研究一樣，透過教育設定了安慰劑的預期。他會向研究的參與者介紹安慰劑效應，並告訴他們非盲安慰劑也能提供幫助。
不過，這不是簡簡單單的“信則靈”。當你有了病情好轉的預期，你就可能會開始關注身體傳來的各種訊號。我們的神經系統隨時在傳遞大量訊號。身體傳給大腦的一部分訊號，會被大腦解讀為疼痛，還有的則被解讀為非疼痛訊號。
當你的預期改變，你就可能忽略那些表示“我很疼”或“我很焦慮”的訊號，轉而更注意那些感覺好轉的線索
。
神經科學家早就明白，我們對於身體（或對於任何事物）的感知，都是大腦在利用感官傳來的不完美資訊，做出的最佳的猜測式解讀。所以這裡的原理很簡單：
當你開始注意不同的感覺訊號，你對現實的感覺就也會隨之變化
。
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但是，預期並不能完全解釋非盲安慰劑效應。卡普查克根據經驗指出，許多來參加臨床試驗的人，其實並不指望自己的情況會變好。他們報名參加，往往是旨在減輕疼痛的最後選擇。“他們都經歷了絕望和痛苦的折磨。”他說。
這就引出了
條件反射論
。條件反射是一種自動習得的反應，並不需要你相信什麼。它的經典例子是巴甫洛夫的狗：這些狗學會了將鈴響聲與餵食聯絡在一起。後來只要鈴聲一響，就能讓它們流下唾液了。而研究發現，
人類也能將一件事（服用安慰劑）和一個積極的結果（感覺好轉）聯絡起來
。
“光是接受治療這個行為，就能讓你的感覺好轉，就算去除真實療法中的有效成分也是如此。”格瓦拉解釋說。
最近又有一項發表於《疼痛》雜誌的研究，揭示了現實中
用非盲安慰劑建立條件反射
的功效。
研究中，51名接受脊椎手術的病人被分成兩組，一組用非盲安慰劑產生條件反射（同時服用阿片類止痛藥物），另一組接受常規的止痛治療。
在條件反射組中，病人在術後每服用一次常規的阿片類止痛藥物，研究者就要他們也服一片非盲安慰劑。這樣一到兩天之後，病人被告知按時服用安慰劑。
這個實驗的邏輯是：
大腦會在服用安慰劑和真實的鎮痛藥物之間建立聯絡，最後安慰劑就會在腦中釋放神經遞質
。“從理論上說，就算你只服安慰劑，只要你的大腦裡有了條件反射，它也依然會釋放這些神經遞質。”研究的主持人之一凱爾西·弗勞爾斯（Kelsey Flowers）說道。
研究者對所有病人追蹤到了術後的第17天。最後發現，那些用安慰劑產生了條件反射的病人，比常規止痛組少服了30％的阿片類藥物。他們每天報告的疼痛也較輕。
有趣的是，弗勞爾斯說，
那些產生了條件反射的人，許多都告訴研究者他們並不確定條件反射有用
。“這就是我們這個發現的美妙之處。”他說，“
就算你對結果沒有預期，你仍能從中受益
。”
這雖然只是一項小型試點研究，但它證明了這類研究的可行。它也顯示，如果更多醫生願意用安慰劑來建立條件反射，未來的醫療可能會大大改變。
當然還有一點疑問：會不會那些病人只是出於善意說了研究者愛聽的話？是有這個可能。但是還有研究發現，
從一些神經訊號來看，非盲安慰劑似乎確實減少了疼痛和應激
。
▲就算對結果沒有預期，人們仍能從安慰劑中受益 （圖片來源：sitn.hms.harvard.edu）
最近格瓦拉又主持了一項研究，他用貼在頭皮上的電極測得，
非盲安慰劑可以減少應激
。“我們發現，被試在服用安慰劑後這些腦波的幅度都降低了，降低是逐漸發生的。” 他說，“這說明他們吃下的這東西確實降低了苦惱情緒。”
總的來說，研究者仍在研究安慰劑效應中何種因素的作用更大，何種因素的效果更好，以及不同的因素是如何疊加的。這些問題相當重要，因為它關係到安慰劑的使用方法。畢竟建立條件反射是一個繁瑣的過程，而預期只要教育干預一次就能建立起來，似乎更有吸引力。
不是萬能藥，對主觀症狀效果最佳
有句話一定要說：
安
慰劑絕不是萬能的療法
。它只是
有時候對有些人有效
，而且不是次次有效。
非盲的也好，隱瞞的也罷，
安慰劑主要作用於主觀症狀，比如疼痛
。它們
對客觀症狀、也就是醫生能夠看見或診斷的那些症狀並無效果，例如骨折
。“安慰劑不能縮小腫瘤，不能改善你的糖尿病，也不能降低你的血壓超過15分鐘。”卡普查克說道。
說到底，能讓安慰劑發揮效果的，似乎都是會透過大腦感知系統的那些東西。只有在那些系統裡，安慰劑才能刺激腦中
阿片樣物質
和
內啡肽
的分泌（兩者都是
減輕疼痛
的化學物質）。
這是否說明，安慰劑的功效是相當有限的？
在這一點上，卡普查克為安慰劑做了辯護，說
所有客觀疾病都包含了主觀症狀
。比如癌症的原因是腫瘤，但它也會使人感覺疲憊。還有些疾病，醫生在客觀上找不出病人哪裡出了問題，如腸易激綜合徵就是如此，這種疾病折磨著大約10％的人口，許多人因它忍受慢性疼痛，卻找不到有效的治療方案。
一般認為，腸易激綜合徵是大腦錯誤解讀了腸道傳來的訊號，把正常的感覺解讀成了疼痛。也許安慰劑能修好這條出錯的線路。
像腸易激綜合徵這種目前無藥可用的情況，其實佔了醫學的很大一塊
。這是醫學不那麼光鮮亮麗的一面。在這些地方，安慰劑或許能幫上一些忙。
醫生準備好給病人開安慰劑了嗎？
每一位研究安慰劑的醫生和科學家都說，
非盲安慰劑還沒到大展宏圖的時候
。它還有太多的未解之謎。
凱斯特海伊是專攻腸易激綜合徵的胃腸病學家，他說
可以對有些對藥物耐受不良的病人使用它們
：“如果有證據表明，藥物療法會導致嚴重的不良反應，那我肯定是會給病人使用非盲安慰劑的。”
其實在某種程度上，醫生們已經在給病人開安慰劑了。只是他們用的是真正的藥物——
有時醫生會給病人開些不相干的藥物或維生素，他們也明白如果那些藥能幫助病人康復，靠的就是安慰劑效應
。以後在這種情況下，醫生就不必再遮遮掩掩，完全可以直接開非盲安慰劑。
也有人對非盲安慰劑的前途不那麼看好
。馬里蘭大學的路安娜·科洛卡（Luana Colloca）是醫生、神經科學家、也是安慰劑研究者。她擔心，給病人開非盲安慰劑會成為醫生
打發病人
的一種手段。
科洛卡表示，
要引發安慰劑效應，未必需要安慰劑藥片
。（卡普查克對安慰劑效應的定義也沒說非用藥片不可。藥片只是一件方便的道具，用來改變病人的預期或引起條件反射。）
科洛卡本人的研究顯示，安慰劑甚至
不必是一件實物
。
醫生的適當話語，在適當的時機說出
，就能使病人從本就強大的藥物（如嗎啡）當中，獲得更大的醫療價值。不僅如此，現在還有許多富有創意的方法幫助病人管理疼痛，它們依靠的都不是安慰劑。比如達納爾就在研究中運用了
認知行為療法
的元素，那同樣能減少病人對阿片類藥物的使用。
別再繼續輕視安慰劑
卡普查克認為，安慰劑效應是一出醫療“戲劇”。這可算是對醫學的一種激進看法。有些醫生恐怕會不同意。
但卡普查克主張，
主流醫學界已經輕視了太久這出“戲劇”
，總說一句“那只是安慰劑效應”就了事。
“這實在是一種詆譭。”卡普查克說道。
人們歷來只把安慰劑效應視作一道門檻，彷彿跨過了它，一種藥物才成其為“真正的”藥物。但現在看來，安慰劑本身也越來越像一種藥物。所謂
安慰劑效應也可以是一種額外的治療力量
，醫生可以讓本就有效的藥物再發揮額外的功效，或者在沒有其他好藥可用的時候使用安慰劑。這是一件我們尚未動用的財富。
不過說到底，卡普查克仍不清楚安慰劑是如何生效的。“但我知道，對病人你要誠實，不能藏著掖著。”他說，“我們這裡賣的是誠實。”
參考文獻
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作者：Brian Resnick
翻譯：紅豬
編輯：遊識猷、Cloud
編譯來源：Vox
如有需要請聯絡sns@guokr。com
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