作者：徐奕勝 | 贛南醫學院第二附屬醫院
指導老師：黃道連 | 廣東省中山市博愛醫院
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案例經過
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5月29日上午，在鏡檢某患者血塗片時意外發現大多數中性粒細胞記憶體在一種藍色、亮藍色的圓形包涵體，如圖1所示，該包涵體可位於胞漿邊緣，也可位於胞漿內靠近細胞核處。
圖1
初看形態，可能很多老師會認為是杜勒氏小體，但杜勒氏小體的形態特點呈圓形、梨形或雲霧狀等多種形態，界限不清，染色後呈灰藍色，直徑約1～2um［1］。而該包涵體不同於杜勒氏小體，在進行細焦調螺旋後，可見似“莢膜”樣透明圈。
繼續瀏覽視野，發現不僅中性粒細胞可見該包涵體，嗜酸性粒細胞亦可見，如圖2所示。
圖2
巧的是，在某個視野發現中性粒細胞同時存在三種不同的形態特徵：正常的中性粒細胞（藍色箭頭）、含有包涵體的中性粒細胞（紅色箭頭）、含杜勒氏小體的中性粒細胞（黑色箭頭），如圖3。
圖3
有了圖3的對比參照便輕鬆多了，杜勒氏小體似一小小的條帶狀，而包涵體呈明顯的圓形。另外，自己發現該包涵體似乎很喜歡靠近核處，若將中性粒細胞的核比喻成一個“人”的話，那麼該包涵體位置大多喜歡在頭頂上、背上、懷裡，很少會遠離核處並位於細胞邊緣。如圖4，像似中性粒細胞核“背起”該包涵體。
圖4
按照指導老師的要求，計數100箇中性粒細胞可見含包涵體的中性粒細胞有48個，再計數100個白細胞可見含包涵體的細胞有19個，可見該包涵體比例還是較多的。
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病例追蹤
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檢視患者資訊，男，1歲，臨床診斷：川崎病，血常規結果如圖5所示，WBC 19。4×109/L，中性粒細胞比率37。9%，淋巴細胞比率51。9%，單核細胞比率5。0%，嗜酸性粒細胞比率5。0%，嗜鹼性粒細胞比率0。2%，RBC 4。09×1012/L，HGB 105g/L，MCV 80。2fL，PLT 601×109/L。
圖5
查閱電子病歷可知，患兒急性起病，因“發熱7天，眼紅2天”入院，輔助檢查中血沉58mm/h，生化結果未見明顯異常。由於患者剛入院所做檢查並不多，實驗室檢查報告也未見太多異常，一個疑問油然而生：難道川崎病會與該包涵體有關？或者說，存在某種內在的聯絡？
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知識拓展
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翻閱兒科學書籍可知，川崎病是1967年由日本川崎富作首先報告，又稱為黏膜面板淋巴結綜合徵，約15%～20%未經治療的患兒發生冠狀動脈損害，目前其病因及發病機制尚不明確。
該病臨床表現中主要表現有：發熱；球結合膜充血；唇充血皸裂、口腔黏膜瀰漫充血、舌乳頭突起、充血，呈草莓舌；急性期手足硬性水腫和掌蹠紅斑，恢復期指（趾）端甲下和面板交界處出現膜狀脫皮等；面板多行性紅斑和猩紅熱樣皮疹；頸部淋巴結腫大。［2］
在血液檢查方面，該病外周血白細胞增高，以中性粒細胞為主，伴核左移；輕度貧血，血小板早期正常，在第2～3周時增多。血沉增快，C-反應蛋白等急性時相蛋白、血漿纖維蛋白原和血漿黏度增高，血清轉氨酶升高。
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文獻查詢
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初步瞭解川崎病後，發現其與外周血塗片聯絡僅限於核左移。此時，另外一個疑問來了：難道會是一種與遺傳因素相關的白細胞畸形？
對照指導老師出版的掛圖，可發現該包涵體與掛圖中幾種少見的白細胞包涵體其中一種相符合——藍色包涵體：血細胞內亮藍色圓形小體，見於Brandalise綜合徵，如圖6。
圖6
查詢外文文獻，在2020年美國血液學雜誌找到了一篇關於Brandalise綜合徵的報道，且發現有同樣的這種包涵體，題目為《Brandalise syndrome： a rare inclusion cell disease》，作者：Berenice Schell，Odile Fenneteau，Hopital R。Debrd，感興趣的老師可搜尋外文文獻了解，如圖7。
圖7
最後本案例血塗片報告，如圖8所示，粒細胞胞漿可見淡藍色圓形特殊包涵體（圓形、邊緣光滑、直徑1～2um），建議家系調查及染色體分析。
圖8
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案例分析
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（1）Brandalise綜合徵是一種罕見的、迄今為止文獻中僅報道過5例的疾病，其與肌動蛋白功能的改變有關，這些包涵體在之前的文獻報道中經多種方法證實為絲狀肌動蛋白，自此該病的特徵也就成為在各系血細胞中存在著亮藍色的絲狀肌動蛋白包涵體。
結合本案例，患兒不僅在中性粒細胞胞漿中出現亮藍色包涵體，嗜酸性粒細胞亦可出現，而淋巴細胞自己尚未檢見，單核細胞由於其胞漿顏色本身帶有灰藍色、且易出現空泡，故單核細胞中的包涵體無法具體辨認，這也與本人形態功底不足有關，需要加強學習之處。
（2）稍顯遺憾的是，儘管我們在形態方面排除了杜勒氏小體及其它包涵體（或內含物），由於條件因素限制，無法證實該包涵體為絲狀肌動蛋白，但我們仍保留此血塗片。
另外，關於本案例患兒川崎病與包涵體的關係，目前來看兩者之間的關聯性並不確定，但檢視1994年的文獻報道，患兒有面板灰色變化，與川崎病（又稱為黏膜面板淋巴結綜合徵）中的面板黏膜改變似乎又有一種內在聯絡，猜測亮藍色包涵體的出現與面板黏膜有關？
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總結與體會
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血塗片鏡檢看似有點枯燥無味，但只要堅持下去，總會有意外的驚喜撲面而來。目前隨著各實驗室對形態鏡檢的關注度與重視度越來越多，相信很多比較少見或罕見的細胞形態將逐漸被報道出來，進一步提升醫學的認識水平。
透過此次檢見難得一見的包涵體，著實理解到了細胞形態的千變萬化，既要明白細胞形態與疾病之間存在的某種關係，也要熟練掌握相似形態之間的鑑別要點。
【致謝】
本案例出自廣東省中山市博愛醫院，感謝黃道連老師的指導及教學！
【參考文獻】
［1］張時民，王庚。血象——外周血細胞圖譜［M］。北京：人民衛生出版社，2016：77-78
［2］王衛平，孫錕，常立文。兒科學第9版［M］。北京：人民衛生出版社，2018：164-167
［3］Berenice Schell，Odile Fenneteau，Hopital R。Debrd。Brandalisesyndrome： a rare inclusion cell disease［J］blood。2020，136（11）：1373
END
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮