腎臟替代治療
掌握 腎臟替代治療的幾種方法
熟悉 血液透析的原理與適應證
血液透析的血管通路
腹膜透析的原理與適應證
瞭解 血液透析、腹膜透析的併發症
連續性腎臟替代治療的概念與特點
腎臟移植的原理，免疫抑制治療與移植物排斥反應
腎臟替代治療
血液透析和腹膜透析可替代腎臟部分排洩功能
成功的腎移植可完全恢復腎臟的功能
血液透析（hemodialysis，HD）
Ø 利用半透膜原理，透過溶質交換清除血液內的代謝廢物、維持電解質和酸鹼平衡，同時清除過多的液體
腹膜透析（peritonealdialysis，PD）
腎臟移植（kidneytransplantation）
溶質清除原理
彌散：溶質依半透膜兩側溶液濃度梯度差，從濃度高的一側向濃度低的一側移動
對流：溶質依半透膜兩側壓力梯度，從壓力高側向壓力低側移動
血液透析體外迴圈示意圖
中空纖維透析器
l 是發生溶質交換和水分清除的主要場所
l 由透析膜構成的平行中空纖維束組成
l 血液流經纖維束內腔，而透析液在纖維束外通行，透過透析膜發生溶質交換
血液透析液
l 多用碳酸氫鹽緩衝液，含有鈉、鉀、鈣、鎂、氯、葡萄糖等物質
l 鈉離子通常保持生理濃度，其餘物質可根據病人情況調整
l 透析用水純度對保證透析質量至關重要
血管通路
l 動靜脈內瘻
目前最理想的永久性血管通路：血液流速可達400ml/min，且便於穿刺
一般需在開始血透前至少1～3個月行內瘻成形術
l 經皮雙腔深靜脈導管
臨時導管：短期緊急使用
長期導管：無法內瘻手術或手術失敗的長期血透病人
導管主要併發症為感染、血栓形成和靜脈狹窄
血液透析適應證
l 急性腎損傷和慢性腎衰竭
l 急性藥物或毒物中毒（如乙醇、水楊酸類藥物等）
l 難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救
l 嚴重水電解質、酸鹼平衡紊亂等
抗凝治療：防止透析器和血液管路凝血
l 最常用的抗凝劑是肝素
l 一般肝素首劑量0。3～0。5mg/kg，每小時追加5～10mg，需根據病人凝血狀態個體化調整
l 存在活動性出血或出血傾向時，可選擇小劑量肝素化、區域性枸櫞酸抗凝或無抗凝劑方式
血液透析劑量與充分性
l 透析不充分是引發各種併發症和導致長期透析病人死亡的常見原因
l 血液透析一般每週3次，每次4～6小時
l 尿素清除指數（Kt/V）是評估透析充分性最常用的量化指標，以1。2～1。4較為理想
血液透析併發症
l 透析失衡綜合徵
l 低血壓
l 血栓事件
l 其它：空氣栓塞、痛性肌痙攣、透析器首次使用綜合徵、發熱、心律失常、低血糖、出血和急性溶血等
連續性腎臟替代治療
l 連續性腎臟替代治療（CRRT）是持續、緩慢清除溶質和水分的血液淨化技術總稱，傳統上需24小時維持治療，目前臨床上可根據病人病情適當調整治療時間
CRRT特點（相對於普通血透）
l 對血流動力學影響小，血滲透壓變化小
l 可持續清除溶質和水分，維持內環境穩定，併為腸內、外營養創造條件
l 以對流清除為主，中、小分子物質同時清除
l 可實現床邊治療與急救
CRRT適應證
l 重症急性腎損傷和慢性腎衰竭（如合併急性肺水腫、腦水腫、血流動力學不穩定、高分解代謝等）
l 多器官功能障礙綜合徵（MODS）
l 膿毒症
l 急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）
l 充血性心力衰竭
l 急性重症胰腺炎、藥物或毒物中毒、擠壓綜合徵、腫瘤溶解綜合徵等
腹膜透析
l 利用病人自身腹膜為半透膜的特性，透過向腹腔內灌注透析液，實現血液與透析液之間溶質交換，同時清除過多的液體
腹膜透析基本原理
l 溶質清除：主要透過彌散，即溶質依靠腹膜血管內血液與腹膜透析液間濃度梯度透過半透膜（腹膜）轉運
l 水分清除：主要透過超濾，依賴腹膜透析液的滲透壓梯度（葡萄糖濃度）
腹膜透析裝置
l 由腹透管、連線系統、腹透液組成
l 導管末端最佳位置是膀胱（子宮）直腸窩，此處為腹腔最低位
腹膜透析液
l 包括滲透劑、緩衝液、電解質3種組分
l 葡萄糖是目前臨床最常用的滲透劑，濃度分為1。5%、2。5%、4。25%三種，濃度越高超濾作用越大，相同時間內清除水分越多
l 新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作為滲透劑
腹膜透析適應證
l 急性腎損傷和慢性腎衰竭
l 無需特殊裝置、對血流動力學影響小、對殘腎功能影響較小、無需抗凝等優勢，對某些慢性腎衰竭病人可優先考慮腹膜透析，如嬰幼兒、兒童，心血管狀態不穩定，明顯出血或出血傾向，血管條件不佳或反覆動靜脈造瘻失敗，殘餘腎功能較好，血透就診不便等
l 存在腹膜廣泛粘連、腹壁病變影響置管、嚴重腹膜缺損者，不宜選擇腹透
腹膜透析治療模式與評估
l 治療模式：以持續非臥床腹膜透析（CAPD）最為常用，通常劑量為每天6～10L，白天交換3～4次，每次留腹4～6小時；夜間交換1次，留腹10 ～12小時。需個體化調整
l 腹膜轉運功能評估：腹膜平衡試驗（PET），分為高轉運、高平均轉運、低平均轉運、低轉運4種類型
l 透析充分性評估：CAPD每週尿素清除指數（Kt/V）≥1。7，每週肌酐清除率（Ccr）≥50L/1。73m2，且無毒素蓄積或容量瀦留症狀，營養狀況良好者視為透析充分
腹膜透析併發症
l 腹透管功能不良常見腹透管移位、腹透管堵塞等
l 感染包括腹透相關性腹膜炎、出口處感染和隧道感染，是腹透最常見的急性併發症，也是造成技術失敗和病人死亡的主要原因之一
l 疝和腹透液滲漏
腎臟移植
成功的腎移植可全面恢復腎臟功能，相比於透析病人生活質量最佳、維持治療費用最低、存活率最高
腎臟移植供體評估
l 供體：術前需排除可能傳播給受者的感染性疾病和惡性腫瘤，並詳盡評估腎臟解剖和功能狀態
l 屍體供腎
l 活體供腎
優勢
供腎缺血時間短
等待移植時間短
移植時機可選擇
組織配型理想，排斥發生率小
腎臟移植受體評估
l 腎臟移植適用於各種原因導致的終末期腎病
l 術前全面評估受者狀態，包括心肺功能、預期壽命，及是否合併
活動性感染（如病毒性肝炎、結核等）
新發或復發惡性腫瘤
活動性消化道潰瘍
進展性代謝性疾病（如草酸鹽沉積症）等
l 對其他臟器（如心、肺、肝、胰等）存在嚴重功能障礙的病人可考慮行器官聯合移植
腎臟移植的免疫抑制治療
l 腎移植受者需常規使用免疫抑制劑以抑制供受體排斥反應，即免疫抑制治療，包括
l 預防性用藥，常需術後長期維持二聯或三聯免疫抑制方案：鈣調神經蛋白抑制劑（環孢素或他克莫司）為主，聯合小劑量糖皮質激素，和（或）黴酚酸酯、硫唑嘌呤、西羅莫司等
l 治療或逆轉排斥反應：常採用甲潑尼龍、抗胸腺細胞球蛋白（ ATG ）或抗淋巴細胞球蛋白（ ALG ）等衝擊治療
l 誘導治療：圍手術期，用於移植腎延遲復功、高危排斥、二次移植等病人，常採用ATG、抗CD25單克隆抗體等
移植腎排斥反應
l 是腎移植主要併發症，分為超急性、加速性、急性和慢性排斥反應
l 超急性排斥反應：由於術前受者體記憶體在針對供者的抗體。一般發生在移植腎血管開放後即刻或48小時內
l 加速性排斥反應：可能與受者體記憶體在針對供者抗體有關。常發生在移植術後24小時至7天內，表現為發熱、高血壓、血尿、移植腎腫脹伴壓痛、腎功能快速減退
l 急性排斥反應：最常見，一般發生於腎移植術後1～3月內，但術後任何時期均有可能發生。表現為尿量減少、移植腎腫脹、腎功能減退等
l 慢性排斥反應：多發生在腎移植術後數月或數年，表現為腎功能進行性減退，常伴有蛋白尿、高血壓等
腎臟移植的預後
l 相比於透析，腎移植生活質量最佳、維持治療費用最低、存活率最高
l 腎移植受者術後1年存活率95%以上，5年存活率80%以上，而10年存活率達60%以上
l 主要死亡原因為心血管併發症、感染、腫瘤等
本章小結：
l
腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植
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血液透析和腹膜透析可替代腎臟部分排洩功能，成功的腎移植可完全恢復腎臟的功能
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血液透析與腹膜透析均利用半透膜（合成膜或腹膜）原理，透過與透析液進行溶質交換清除血液內的代謝廢物、維持電解質和酸鹼平衡，同時清除過多的液體
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相比於透析，腎移植生活質量最佳、維持治療費用最低、存活率最高；移植腎排斥反應是主要併發症，需要免疫抑制治療
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內科學
內科學在臨床醫學中佔有極其重要的位置，它是臨床醫學各科的基礎學科，所闡述的內容在臨床醫學的理論和實踐中有其普遍意義，是學習和掌握其他臨床學科的重要基礎。它涉及面廣，包括呼吸、迴圈、消化、泌尿、造血系統、內分泌及代謝、風溼等常見疾病以及理化因素所致的疾病。與外科學一起並稱為臨床醫學的兩大支柱學科，為臨床各科從醫者必須精讀的專業。