妊娠期高血壓疾病是全世界範圍內導致孕產婦和圍產兒死亡的重要原因，其發病機制、臨床表現形式複雜，可導致患者病情急劇惡化、病死率增加，歐洲心臟病學會於2020年11月發表的《圍產期高血壓管理：ESC高血壓委員會和歐洲高血壓學會的立場檔案》［1］基於對現有的最佳證據和專家共識，提出了首個針對圍產期高血壓管理的跨學科方法。現對該立場檔案更新要點進行解讀，為臨床醫生提供參考。
一、子癇前期定義
子癇前期是一種多系統進展性疾病，特徵是在妊娠後半期或產後新發高血壓和蛋白尿，或新發高血壓伴顯著終末器官功能障礙，伴或不伴蛋白尿。2020年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）釋出的《圍產期高血壓管理立場檔案》對子癇前期的定義進一步更新：妊娠期高血壓在妊娠20周或之後伴有下列一種或多種新發狀況：（1）蛋白尿；（2）其他孕產婦器官功能障礙的證據（包括急性腎損傷、肝臟受累、神經系統併發症、血液系統併發症）；（3）子宮胎盤功能障礙（例如胎兒生長受限、死產的臍動脈多普勒波形分析異常）［2］。更新後的定義更為具體和細化，有利於及時篩選出高危患者、採取相應的治療措施並最終改善孕產婦及圍產兒預後。
二、妊娠期高血壓急症的定義和管理
1。定義
2018年ESC妊娠期心血管疾病管理指南［3］中建議將收縮壓（Systolic Blood Pressure，SBP）≥170或舒張壓（Diastolic Blood Pressure，DBP）≥110 mmHg視為急症，應住院治療。考慮到患有嚴重高血壓或嚴重產後高血壓的女性出現危及生命的併發症的風險很高，同時結合近期的一項美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists Committee，ACOG）委員會意見［4］，該立場檔案推薦採用更為嚴格的妊娠高血壓急症定義：透過標準技術準確測量的重度高血壓（≥160/110 mmHg）急性發作，並持續≥15分鐘，視為妊娠期高血壓急症，具體定義為子癇前期/子癇且SBP≥160 mmHg和DBP≥110 mmHg或血壓顯著升高（DBP＞120 mmHg）伴發進行性急性終末器官損害（主動脈夾層、急性心肌梗死、肺水腫和呼吸衰竭）。且建議不再使用“高血壓亞急症”、“高血壓危象”等術語。
2。管理
2。1 危險因素
相比2018年ESC妊娠期心血管疾病管理指南［3］，該立場檔案對妊娠高血壓急症的管理進行了詳細描述，首先是妊娠期高血壓相關的危險因素見表1，提醒臨床醫生應充分重視這部分患者並密切關注其血壓變化，因為在早期快速干預、安全的降壓治療可明顯改善患者結局。
表1 妊娠期高血壓急症的危險因素
2。2 病史、臨床表現和診斷檢查
對於合併妊娠高血壓急症的患者，應透過病史和體格檢查來確定急性靶器官損害的症狀和體徵；此外，並根據情況進行實驗室和影像學檢查。
2。2。1 病史
醫生應重點關注以下症狀（頭痛、視力障礙、胸痛、呼吸困難、神經系統症狀、腹痛、噁心、厭食）和並分析可能導致症狀的原因，如依從性差、相關藥物（關注影響血壓的藥物；如NSAID、類固醇、擬交感神經藥物、可卡因、子宮收縮藥物等）、目前的治療方案以及除外繼發性高血壓病因。同時應關注高血壓病程和既往的血壓控制情況。
2。2。2 體格檢查
體格檢查應注意除外以下疾病：子癇前期、反射亢進、視神經乳頭水腫；有肝臟壓痛提示肝臟腫脹和破裂風險；有肺水腫提示心力衰竭和圍產期心肌病的風險。
2。2。3 診斷檢查
表2提供了針對疑似高血壓急症患者的基本診斷檢查專案，臨床醫生可根據相應的臨床表現進行針對性的檢查以輔助鑑別診斷。
表2 疑似妊娠期高血壓急症的診斷檢查
ACR，白蛋白/肌酐比值；CT，計算機斷層掃描；eGFR，估算的腎小球濾過率；ECG，心電圖；LDH，乳酸脫氫酶；MRI，磁共振成像；NT-proBNP，N末端B型利鈉肽前體；sFlt-1/PlGF，可溶性fms樣酪氨酸激酶-1與胎盤生長因子的比值。
可溶性fms樣酪氨酸激酶（soluble fms-like tyrosine kinase，sFlt）與胎盤生長因子（placental growth factor，PlGF）的比值為38或更低可用於預測臨床疑似子癇前期的女性短期無子癇前期［5， 6］。
2。3 藥物治療
血壓下降過快可導致胎盤血流灌注明顯下降，且當血壓降至低於自身調節能夠維持組織灌注的範圍時，則可孕產婦腦組織或心肌的缺血或梗死，因此降壓治療不宜過快或強，短期血壓控制目標是將平均血壓降低15%-25%，並逐漸達到目標值SBP140-150mmHg和DBP90-100 mmHg。表4列出了妊娠期間血壓超過160/100 mmHg時最常用的藥物。
所有降壓藥都可以透過胎盤。尚無設計良好的大型隨機試驗資料可作為強烈推薦優先使用某種藥物的依據，幾乎所有降壓藥在改善妊娠結局的療效比較方面和胎兒安全性方面的資料均不充分。圍產期降壓藥物使用主要是基於專家意見和長期用藥經驗，而非循證學證據。
靜脈應用拉貝洛爾治療重度子癇前期是安全有效的，也可選擇烏拉地爾或尼卡地平。當子癇前期伴有肺水腫時，首選藥物為硝酸甘油靜脈滴注。硝普鈉應慎用，僅在其他藥物均無效時考慮，因其與胎兒氰化物中毒和孕婦顱內壓升高的風險增加相關。已證實口服短效硝苯地平片可誘發嚴重低血壓，特別是當與硫酸鎂合用時會導致胎兒受損，因此應避免使用。
表4 最常用於治療妊娠高血壓急症的藥物
CHF，慢性心力衰竭；im，肌內注射；iv，靜脈注射；NO，一氧化氮。
該立場檔案還著重強調了多學科團隊管理，當患者合併結構性心臟病、冠心病等基礎心臟病史或在圍產期出現心功能不全、急性冠脈綜合徵等心臟急症時應由心內科、心外科、產科、兒科、麻醉科醫師組成多學科團隊進行病情評估，根據孕婦和胎兒狀況共同討論決定最佳治療方案。
三、妊娠期嗜鉻細胞瘤
嗜鉻細胞瘤在妊娠女性中雖罕見（佔所有妊娠的0。002%），但極其兇險［7， 8］。未確診孕產婦和胎兒死亡率高達50%。該立場檔案指出：全面的篩查是早期診斷的關鍵因素（見診斷檢查，表2）。妊娠的前24周內診斷的嗜鉻細胞瘤，建議在使用α-腎上腺素能阻滯劑進行藥物預處理10-14天后進行腹腔鏡腎上腺切除術。如果直到妊娠晚期才診斷出腫瘤，則應使用與術前準備相同的方案對患者進行治療，直到胎兒能夠存活。強烈建議在同期或後期進行剖宮產和腫瘤切除，因為陰道分娩的死亡率較高。可使用硬膜外麻醉、全身麻醉或聯合麻醉技術。
參考文獻
1。 Cífková R， Johnson MR， Kahan T， et al。 Peripartum management of hypertension： a position paper of the ESC Council on Hypertension and the European Society of Hypertension［J］。 Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother。 2020， 6（6）： 384-393。
2。 Brown MA， Magee LA， Kenny LC， et al。 The hypertensive disorders of pregnancy： ISSHP classification， diagnosis & management recommendations for international practice［J］。 Pregnancy Hypertens。 2018， 13： 291-310。
3。 Regitz-Zagrosek V， Roos-Hesselink JW， Bauersachs J， et al。 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy［J］。 Eur Heart J。 2018， 39（34）： 3165-3241。
4。 ACOG Committee Opinion No。 767 Summary： Emergent Therapy for Acute-Onset， Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period［J］。 Obstet Gynecol。 2019， 133（2）： 409-412。
5。 Zeisler H， Llurba E， Chantraine F， et al。 Predictive Value of the sFlt-1：PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia［J］。 N Engl J Med。 2016， 374（1）： 13-22。
6。 Duhig KE， Myers J， Seed PT， et al。 Placental growth factor testing to assess women with suspected pre-eclampsia： a multicentre， pragmatic， stepped-wedge cluster-randomised controlled trial［J］。 Lancet。 2019， 393（10183）： 1807-1818。
7。 Lenders JW。 Pheochromocytoma and pregnancy： a deceptive connection［J］。 Eur J Endocrinol。 2012， 166（2）： 143-150。
8。 Lenders JWM， Langton K， Langenhuijsen JF， et al。 Pheochromocytoma and Pregnancy［J］。 Endocrinol Metab Clin North Am。 2019， 48（3）： 605-617。
未完待續 敬請期待
審校：王彥 ┆編輯：胡欣妍 ┆來源：祖凌雲教授