病例分享
前段時間最近在家休假，一個朋友向我諮詢了關於妊娠期間的甲狀腺功能三項的問題。
這是她發過來的甲功三項結果：
甲功三項截圖
圖源：作者提供
看了結果，我問她目前已經懷孕多久了。她告訴我懷孕已經 8 周 4 天了。我問她有有沒有煩躁，消瘦，或者是手抖突眼等變化。脖子有沒有腫大或者有突出來的腫大部位。
她告訴我都沒有上述的不適症狀以及體徵，在當時產前體檢的檢查結果都是沒有問題的，包括當時檢查的甲功五項，都是正常範圍內（沒有甲亢及其他甲狀腺疾病家族史）。就是吃不下飯，然後孕吐特別激烈，每天都想吐，吃東西也很沒有食慾，心情很不好。
目前住院就是輸注一些營養液和電解質，診斷是 「
妊娠劇吐
」。
然後她發給了我一張孕激素兩項結果：
孕激素兩項截圖
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我問她有沒有孕吐家族史，她告訴我沒有。為了進一步明確，我告訴她尋找內分泌科醫師進一步就診，然後完善甲狀腺抗體檢查。但在當地醫院，難以開展甲狀腺抗體相關專案檢查，因此完善的 TRAb 結果提示：
甲狀腺抗體檢查截圖
圖源：作者提供
這位朋友存在有嚴重的妊娠劇吐，完善甲功三項提示異常，但是 TRAb 卻是陰性表現，習慣了甲亢的診治，我們也需要注意的
妊娠甲亢綜合徵
（Syndrome of gestational hyperthyroidism，SGH），也稱妊娠期一過性甲狀腺毒症（GTT）。
妊娠甲亢綜合徵
在妊娠期中，正常的甲狀腺功能對於母體及胎兒的健康至關重要。妊娠期甲狀腺功能會發生生理性變化。
該病發生的原因之一就是是妊娠早期由於絨毛膜促性腺激素（hCG）過多分泌，刺激 TSH 受體所引起的甲亢，稱為妊娠甲亢綜合徵，特點是一過性高甲狀腺素血癥。
在《妊娠期和產後甲狀腺機能障礙的處理指南》中，提到其發生率為 0。5 ~ 10/1000。
1. 發病機制
其它原因引起的妊娠甲亢，雖然也和妊娠有關，但非妊娠也是可以發生的。唯獨妊娠甲亢綜合徵，是人類在妊娠這一特殊階段才能發生的。早孕反應即由於 hCG 水平升高所致，少數嚴重者可為劇烈嘔吐、頻頻噁心嘔吐、不能進食，嚴重者發生體液失衡、新陳代謝障礙。
孕期激素變化
hCG 與 TSH 有著相同的 α 亞單位，相似的 β 亞單位和受體。可致甲狀腺分泌功能增強，此時的 FT4、FT3 水平顯著升高，反饋的抑制垂體 TSH 水平。
雖然 hCG 的生物樣活性僅是 TSH 的 1/4000，但早孕時 hCG 升高十分顯著，早孕反應越重表示 hCG 分泌越高。妊娠 8 ~ 12 周，hCG 分泌可達高峰至 50 ~ 75 kU/L，在妊娠 8 ~ 12 周血清 TSH 達到最低水平，血清 hCG 與 TSH 水平呈現對稱的映象變化關係。
2. 臨床特點
本病是因 hCG 升高所致，故一般發生在妊娠早期，大致在 14 ~ 18 周即可自然恢復正常，故常呈一過性的。
其發生機率常與早孕反應強度呈正相關，也恰因早孕反應，其發生的甲狀腺激素水平升高易被病人和醫生忽略，伴隨著 hCG 水平的下降，早孕反應的消失，病人的「病態」的改善，故甲亢的中毒症狀也常被嚴重的妊娠嘔吐掩蓋了，難以表現甲亢的毒性症狀。
3. 如何診斷
妊娠期甲亢（顯性甲亢）的主要診斷依據為血清 TSH < 妊娠特異性參考範圍下限（或
其中，妊娠期 GTT 亞洲國家較歐洲多見，是指在妊娠早期出現的短暫性的甲狀腺功能亢進，主要是由於妊娠時 hCG 升高所致。常表現為血清 FT4 或 TT4 升高、TSH 降低或無法檢出，甲狀腺自身抗體陰性，既往無甲亢病史，臨床無甲狀腺腫大、眼病等，常提示妊娠期 GTT 的診斷。
總結如下：妊娠期甲亢綜合徵一般具有以下幾個特徵：
（1）妊娠早期出現，常在孕 14 ~ 20 周緩解。
（2）血清 hCG 水平明顯升高。
（3）臨床或亞臨床甲亢臨床表現，如怕熱、多汗、情緒不穩、心悸、休息時心率超過 100 次/min、食慾亢進、孕婦體重不能按孕周增加、脈壓增大。
（4）無自身免疫性甲狀腺病既往史及家族史。
（5）血清 TRAb、TPOAb、TgAb 均為陰性。
本病一般甲狀腺不腫大，也可同時測定 hCG 水平，以更突出 hCG 在妊娠期 GTH 發病中的作用。至於是否對早孕反應期常規檢測甲狀腺激素水平，尚存在爭議，因為一般 14 ~ 18 周進入妊娠中期，伴隨 hCG 的下降，T4 甲亢也自然恢復。注意此期禁止放射性碘進行相應檢查。
4. 如何鑑別其他甲狀腺疾病
臨床上診治妊娠期甲亢的關鍵就是鑑別妊娠期 GTT 和 Graves 病。
兩者鑑別點如下：
圖源：作者結合文獻製作
總的來說，妊娠甲亢綜合徵通常短暫發生於妊娠前半段，高代謝症狀通常不如 Graves 病甲亢嚴重，但常伴隨妊娠劇吐，血清遊離 T4 濃度僅輕微增高（T3 濃度可能不高），無典型甲狀腺腫和眼徵，TRAb（-）。對於非妊娠患者，常用甲狀腺放射性核素顯像來鑑別 Graves 病與甲狀腺炎，但禁忌用於妊娠婦女。
5. 如何治療 GTT
該病一般為一過性甲狀腺素增高，大致在 14 ~ 18 周後自然可恢復，糾正脫水和電解質紊亂，故 GTT 以對症治療妊娠劇吐為主，不主張抗甲狀腺藥物（ATD）治療。
當 GTT 與 Graves 病鑑別困難時，如症狀明顯及 FT4、FT3 升高明顯，可以進行短期 ATD 治療，如丙硫氧嘧啶（PTU）。否則可以觀察每 1 ~ 2 周複查甲狀腺功能指標，GTT 隨 hCG 下降逐漸緩解。如需對症治療，可短時小劑量使用 β 受體阻滯劑，需密切隨訪。
病例後續
隨著時間的推移，在達到 16 周時，這位朋友的孕吐症狀逐漸緩解，同時再次在這一時間段複查甲功三項和甲狀腺相關抗體結果，均提示正常結果，也希望寶寶能夠順利安全地出生。
✩ 本文僅供醫療衛生等專業人士參考
策劃 | 戴冬君
題圖 | 站酷海洛
參考文獻（上下滑動檢視）
1。 浙江醫學 2019 年第 41 卷第 22 期
2。 實用糖尿病雜誌 第 15 卷 第 3 期
3。 中國實用婦科與產科雜誌 2012 年 8 月 第 28 卷 第 8 期
4。 生殖醫學雜誌 2015 年 8 月第 24 卷第 8 期
5。 中國實用婦科與產科雜誌 2012 年 8 月 第 28 卷 第 8 期