患者總是有重治療而輕診斷的傾向。經常有患者問道：“我為什麼只做了一場手術，要做好幾次病理檢查呢？它們的結果一樣嗎？”作為一名外科醫生，我可以很肯定地回答，每一次病理檢查都是必要的，而且它們的結果有可能並不完全一樣。“知己知彼，百戰不殆”，各類病理檢查讓我們更瞭解實際病因、階段監控病情發展、提高診斷的準確率，讓醫生能“有的放矢”精準對症治療。
一張術中冰凍病理報告
這是昨天一張術中冰凍病理報告，不多的幾個字反映出了很多問題。非典型增生是一種癌前病變，小灶的癌前病變在現有的術前檢查中往往無法發現，很多隻能等到病灶變大變多發生量變，或者等到發展成癌產生質變才得已發現。術中冰凍對癌前病變作出了提醒，但是仍未定性，具體結果需要常規病理才能明確那小灶是癌，癌前病變，還是普通病變。
一張術前穿刺病理報告
這是一張術前穿刺病理報告，給出的印象是乳腺癌，但很可能還是早期，運氣好的話是最早期的原位癌。結合其他影像檢查結果，病灶侷限，腋窩未見腫大淋巴結，應該很合適保乳保腋，既保留乳房的外觀，又保留上肢正常功能，這將是一臺很漂亮的手術，術後患者很滿意，很快恢復正常生活。
一張術中冰凍病理報告
現實比較殘酷，這張術中冰凍病理報告從一個側面反映出了疾病的兇險，腫瘤侵犯了乳頭，侵犯了腋窩，這絕不是早期腫瘤。實際上術中腫瘤範圍遠大於術前估計，呈多灶，部分包繞血管，多處見質硬的淋巴結，手術困難重重，為了將腫瘤切除乾淨，乳房沒法保留，腋窩全面清掃。這是一種少見的特殊型別的侵襲性強的乳腺癌。如果術前能夠更準確的判斷出來，患者經過新輔助化療，可能還能減少全身轉移和區域性復發的風險，還有機會保乳保腋。
我們把
病理稱為診斷的“金標準”。
病理診斷是一項重要而且考驗人的工作，對診斷醫生的要求很高，同時對於臨床醫生解讀病理報告的要求也很高。臨床醫生需要根據病情靈活選擇術前、術中、術後的病理檢查，它們的區別在哪裡，下面我們簡單的做一下介紹。
石蠟病理讀片
我們平時所說的病理就是術後病理。
術後病理
是大家最熟悉的病理檢查，手術患者常規都要做的就是這項病理檢查。術後病理是把手術切下的病變組織、器官透過一系列的技術處理，製成切片。當切片製作完畢後由病理醫生在顯微鏡下進行閱片，作出病理診斷。這種檢查方法稱為
常規石蠟切片
，是病理檢查的標準做法。
病理切片常規HE染色
為了提高診斷準確度，對於有疑問的地方，病理醫生會進一步用免疫組織化學染色、特殊染色和分子病理等檢測手段進行輔助診斷及鑑別診斷。一些特殊標本，比如脂肪，骨組織，面板組織，鈣化組織，水腫組織等，因為有其各自不同的原因是不適合做冰凍病理和穿刺病理的。比如淋巴組織腫瘤，軟組織腫瘤，內分泌腫瘤等，無法靠冰凍病理獲得明確診斷，石蠟病理此時就是最佳的選擇。術後病理獲得的組織量最全，可用的診斷手段最多，製備的標本質量最高，獲得的資訊最多，因此診斷結論是最可靠的。所以當病理醫生在診斷上遇到困難，需要討論、會診，大多也優先選擇術後病理。
超聲引導下乳腺腫物穿刺，箭頭為穿刺針
術前病理，顧名思義就是在手術前做的病理
。術前病理是在B超、CT在體表定位下，或者內鏡引導下，用一個專門的穿刺活檢針，取出組織標本，對其進行病理分析。穿刺活檢大多是在清醒的狀態下進行，在體表或體腔出入口給予區域性麻醉。雖然活檢本身並沒有太大的痛苦，對人體並沒有太大的創傷，但是屬於有創操作，穿刺面板及內鏡進出體腔時仍然會產生一定的不適感，這有可能對患者心理會產生較大的刺激。有些患者戰勝不了穿刺過程中帶來的心理恐懼，從而拒絕穿刺活檢。有些患者因為病變位置和性質的原因，或者身體不允許，也不適合做穿刺或活檢。
鉬靶引導下行乳腺腫物穿刺活檢
做完穿刺活檢後，病理結果存在以下四種情況：①穿刺成功，顯示為癌，需要治療；②穿刺成功，顯示良性，需要隨訪；③穿刺不成功，需要進一步確認；④沒做穿刺，需要進一步確認。
遇到交叉路口，該如何選對方向前行
如果是第一種情況，那我們就很肯定的知道病變是癌，可以開始治療。第三、第四種情況，我們還可以考慮其他方式進一步確認。但是第二種情況是不是真的就是良性呢？對此，我們先從腫瘤細胞說起，大多數實體腫瘤細胞有區別於正常細胞的形態，有比正常細胞更旺盛的代謝，最重要的是腫瘤細胞生長沒有節制，具有侵襲性強、能夠轉移等特點。實體腫瘤是由實體腫瘤細胞以及一些間質成分等組成的，腫瘤內可能有幹細胞，可能有病變發展方向不同、發展程度不同的多種細胞，它們數量不均勻，分佈不均勻，區域性異常的代謝還可能導致區域性壞死，或者血管等間質成分明顯增多。這就像一個不法組織，它們有核心的領導，有各類恐怖的幫手，不停地發展“下線”，它們還具有一定的“反偵察”能力。
乳腺穿刺針及乳腺穿刺器
我們用於穿刺活檢的針是像注射器針頭粗細大小，取回的組織對於腫瘤來說是微不足道的，但由於惡性腫瘤組織內部的不均勻，加上組織量少，細胞破碎、形態扭曲等原因，經過製片後有可能找不到有診斷價值的組織。有的時候醫生雖然憑經驗知道那就是惡性腫瘤，卻因為“證據”不足，無法得出準確的診斷，或者出現診斷低估，只能建議重新取材，再次考量病情。這就像刑法對待犯罪嫌疑人一樣，當證據缺乏或證據不足時，只能無罪釋放或輕罪入刑。而人體上每一次病理的獲得雖然是微創，但實際也是有創，不宜多次進行，不像術後病理取材量大，必要時還可以多次取材，因此對於第二種情況也有可能需要考慮其他方式進一步確認，比如術中冰凍病理。
惡性腫瘤為了自身生存也需要潛伏、擴散
而剛剛提及的
穿刺活檢會不會加速癌細胞擴散？
這是很多人擔心的問題。穿刺針進入腫瘤後取出部分腫瘤組織的同時，可能也會將極少量的腫瘤細胞帶到原本乾淨的穿刺針的通道，造成腫瘤在穿刺針道內種植，醫學上稱之為穿刺針道的種植轉移。但是這種情況在現實中非常罕見，即使有少量腫瘤細胞被帶至周圍組織和血液迴圈中，也會被機體的免疫系統清除，很難有機會在區域性生根發芽。穿刺針道的種植轉移大多發生在已經出現全身多發轉移的患者。
惡性腫瘤仍然是個未攻克的難題
術前穿刺病理檢查之所以非常必要，是因為它有著諸多優點。首先，
術前穿刺病理是石蠟病理，檢查結果的準確性大大提升；
其次
，石蠟病理可以做免疫組化，不僅有利於提高診斷準確性，還可以獲得更多的病理資訊；
第三
，如果石蠟病理明確為惡性腫瘤，可以更好選擇最佳治療方案或者個體化治療。對於乳腺癌，可以增加保乳、保腋手術率；結合免疫組化結果，一部分患者還可以選擇術前進行新輔助化療或內分泌治療，將腫瘤縮小、降低腫瘤分期後再進行手術，這樣能減少腫瘤逃脫藥物治療遠處轉移，增加保乳的機會，也能同時評估腫瘤對治療藥物的敏感性。
既然術前、術後病理用處如此之大，為何還需要術中病理，是否可以代替術中病理呢？
我們將在下篇中詳細介紹術中病理。