（文中含手術標本展示，請謹慎點選閱讀）
手術病例分享：
某A，女性，57歲，其於12年前曾因“子宮內膜癌”行手術治療，此後每年均規律體檢覆查，前段時間複查時發現右肺實性結節，報告示“右肺中葉胸膜下類結節灶，較前新見，轉移可能，建議隨訪複查”。我們來分析一下這樣的病例怎麼來進行臨床決策與考慮。
圖片展示：
病灶出現，邊緣稍偏糊
病灶有胸膜牽拉，但力度弱（藍色箭頭）；輪廓較清（紅色箭頭）；邊緣有少許模糊磨玻璃影（綠色箭頭）；有血管走向病灶，但感覺沒有進入似的（桔色箭頭）。
病灶密度稍不均，與胸膜有關係，但牽拉力不太明顯（藍色箭頭），病灶邊緣較為光滑（紅色箭頭）。
病灶有磨玻璃成分（綠色箭頭）；表面比較平直，沒有膨脹性（磚色箭頭）；有血管走向病灶（桔色箭頭）
病灶有胸膜牽拉，力弱（藍色箭頭）；邊緣相對平直（磚色箭頭）；有血管進入（桔色箭頭）；整體看內部的密度感覺略低於周圍（黃色箭頭）。
胸膜牽拉處似乎更像毛刺（藍色箭頭），而且這毛刺顯得不銳利；邊緣相對平直（磚色箭頭）。
微血管進入（桔色箭頭），有毛刺徵（紫色箭頭），但毛刺略糊，不是銳利的感覺。
靠胸壁側線條狀的不太像血管，而是纖維條索樣的更符合。
藍色箭頭所指確實是纖維條索的感覺，綠色箭頭示邊緣略偏模糊
2021年9月時此處沒有異常
影像印象：
右中葉這個病灶，雖然有毛刺、血管徵、胸膜牽拉等偏向惡性的徵象，但卻邊緣相對平直、邊上有條索狀、密度不均而灶內中間的密度偏低，一年前此處沒有異常病灶。總體上感覺更符合良性結節，惡性雖不能除外，但可能性小些。
病灶性質可能性分析：
1、良性肉芽腫性炎或慢性炎：這個最為符合，從影像特徵上，從發生發展的病史上來講，肉芽腫性炎都能解釋得通。我與家屬溝通時是說，此機率為6-7成；
2、原發性早期肺癌：這種可能性小些，因為影像上看缺乏膨脹性，毛刺不太銳利，有的邊過於光滑。而且一年前沒有的，真惡性，則是惡性程度較高的腫瘤，那樣的話，應該密度更高，收縮力更強，惡性特徵更典型些。所以此種機率約2-3成許；
3、子宮內膜癌轉移：由於前次腫瘤手術後已經12年，隨訪複查均正常，現在肺內出現轉移，似乎不太能夠解釋。而且轉移瘤一般多發，圓形或類圓形實性，有時也可囊腔樣結構。但畢竟有惡性腫瘤的病史，這種可能性不能完全排除。但機率應該小於10%。
是否需手術干預的利弊分析：
1、如果不手術：需要PET-CT檢查或穿刺活檢，但穿刺一是病灶較小，二是穿了是炎性，仍不能除外腫瘤；是惡性仍要手術，個人不太推薦，這麼周圍的部分，還不如直接單孔胸腔鏡下切除更乾脆、方便、簡單。而且因為病灶實性，又有腫瘤病史，需不斷隨訪複查，也承受較大的思想壓力；
2、如果手術：假定最後結果是良性的肉芽腫性炎，手術去除病灶，解除思想壓力，不必定期複查動態對比，兼具診斷與治療雙重作用；假定最後是原發早期肺癌，手術干預是最好的治療手段；假定最後是子宮內膜癌轉移，孤立性的轉移灶，如此優勢，方便區域性切除的部位，手術同樣是非常值得考慮的選擇，而且能明確診斷，並指導後續全身性的綜合治療。我的想法是不論最後是什麼，手術都是利大於弊。
3、手術創傷的考慮：如果術中病理是良性或轉移性，均楔形切除就夠，手術時間5分鐘（胸內操作時間），切口2-3釐米，不需要放置胸管，術後1-2天即可出院，住院費用在2萬左右，對肺功能幾乎沒什麼明顯影響；如果是原發早期肺癌，需要肺葉切除並清掃淋巴結，那也是最佳的治療方案，微創單孔切除，恢復也快，風險也小。
最後結果：
經過與患者本人以及家屬的充分溝通，同意手術治療。手術組經過術前準備，為其進行“單孔胸腔鏡下右肺楔形切除（視術中情況可能升級肺葉切除加淋巴結清掃）”。術中發現病灶處胸膜皺縮非常明顯。術前覺得6-7成是肉芽腫性炎，術中覺得幾乎可肯定是惡性的，就如下圖這樣的表現：
表面皺縮如此明顯，說明病灶質硬，收縮力並不弱而是強的。所以術中我覺得9成以上惡性的，早期肺癌，原發的。但剖開標本後，又再次顛覆我的想法了，因為它是如下面這樣的：
切面灰白，感覺比較溼潤，關鍵是灶內黃色箭頭所指處有乾酪樣物質（乾酪樣壞死），這一般就是肉芽腫性炎，也與術前影像上病灶中間的密度感覺偏低些是符合的。最後病理報告如下：
後續問題：
術前某A做了頭顱MRI平掃，有下面的結論：
左側枕葉小結節狀異常訊號影，轉移待排，建議增強MRI進一步檢查。其實回頭來看，如果肺內病灶是轉移性的，那麼頭顱內的異常訊號也真要同樣考慮轉移性的可能性大；而現在肺內是肉芽腫性炎，那麼顱內病灶也不太可能是轉移瘤。肺葉病灶的明確診斷，也有助於顱內病灶的定性的。當然增強做下也是可以的。
感悟：
1、有腫瘤病史者，肺內新發現病灶，是否要考慮為轉移一是要與病史長短相結合；二是與病灶影像特徵相結合；三是有否多發病灶相結合。綜合來評估考慮；
2、肺結節是否要干預，我一直強調的是以風險大小來考慮，而不要過於糾結最後病灶結果。如此例，雖然術前考慮良性可能性更大，但一旦落在可能性較小的惡性範疇內，隨訪顯然是要延誤病情的，而即使良性，單孔楔切的創傷，同時去除了病灶，也是利大於弊的；
3、病理為王永遠是王道。此例術前考慮良性可能性大，術中見到病灶的樣子後考慮惡性可能性大，剖開後又考慮良性可能性大。說明良惡性即使肉眼直接觀察也是難以認定的，有一定風險的或可能存在較大風險的結節，取得病理結果才是最佳的。
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