金華的某A，女性，今年70歲，前些天住在內科治療頭昏，檢查CT後說有右下葉磨玻璃結節，同事叫我會診，說是還有合併白內障要手術，想問是不是等眼科手術好了再到胸外科來開刀。我們來看下她的片子：
先看平掃的有2個層面可見：
病灶密度較高，有見血管進入
病灶整體輪廓清楚，血管貼著走
影像初印象：
這個病灶一看就是不舒服的，要考慮惡性，從這樣的密度來看，以微浸潤性腺癌可能性大，是需要干預處理的。
我們再來看靶掃描的影象：
病灶有血管彎徵
病灶有淺分葉徵
病灶瘤肺邊界甚清且密度不均
病灶有血管穿行
影像再判斷：
這麼小的病灶，集中了非常明顯的4個惡性影像特徵，密度較高，輪廓甚清，至少是微浸潤性腺癌，還很可能是浸潤性的了的。宜儘早切除為妥。
靶掃描後處理影像資訊：
桔色箭頭示血管彎徵，血管走到病灶附近後改變走行方向，被牽拉向病灶側，而且與病灶間沒有明顯間隙；磚色箭頭示病灶表面不平，有淺分葉；紅色箭頭示瘤肺邊界清
病灶表面不平，瘤肺邊界清，而且整體密度較高，內部密度不均，有小血管走向病灶
病灶輪廓與瘤肺邊界清，密度不均
紫色箭頭病灶表現有細毛刺樣徵
病灶區域性小分葉狀（小的缺口似的）；有微小血管通向病灶（桔色箭頭），區域性有細毛刺（紫色箭頭）
病灶表面分葉明顯（磚色箭頭），輪廓很清楚（紅色箭頭），有血管穿行（桔色箭頭）
病地表面不平（磚色箭頭），有毛刺或棘突徵（紫色箭頭），內部有點狀密度較高（粉色箭頭）
血管彎徵明顯，瘤肺邊界清楚
血管進入以及表面有淺分葉
三維立體影象見病灶圓形或類圓形，有血管貼邊與進入，且與血管之間無間隙
此層最典型：桔色箭頭示血管進入病灶；長磚色箭頭示病灶區域性有淺分葉狀；紅色箭頭示輪廓與瘤肺邊界清楚；長粉色箭頭所對的內部有點狀偏高密度；黃色箭頭示病灶與血管間愈著；細桔色箭頭示血管彎徵。
影像終判斷：
這是個惡性的肺磨玻璃結節，密度較高，有諸多惡性影像特徵。考慮浸潤性腺癌可能性大，至少是微浸潤性腺癌，尤以前者機率更大些。是高風險結節，不能再隨訪等待。建議儘早手術干預處理。
影像回顧：
這個病例往回找曾經的檢查資料，發現2021年1月在本院做過檢查，當時此處也有結節，較現在小些：
病灶較小，沒有現在典型
臨床決策：
1、病灶性質：右下葉這個磨玻璃結節，較去年有明顯進展，輪廓與邊界清，有血管彎、血管進入、淺分葉等諸多惡性影像特徵。基本可肯定是腫瘤性質的結節，從密度與惡性徵象來看，感覺浸潤性腺癌可能性大點，至少是微浸潤性腺癌（因為實性成分還是沒有的）；
2、手術時機：隨訪進展的結節，還有惡性徵與血管進入，即使暫時不手術，也熬不了多少時間，仍會進一步發展，從而仍得手術，所以建議可以干預處理了。至於手術以外的消融或SBRT，目前指南推薦心肺功能不能耐受手術或拒絕手術的推薦SBRT。消融指南沒有推薦，但從共識來看，對於比較小的不適合手術的，或手術後再發無法再切除的可以考慮選擇；
3、手術方式：2022年最新的中華醫學會肺癌診療指南中，對於不超過2釐米的肺結節，滿足以下二條之一的，可以楔形切除：（1）實性成分佔比不大於50%；（2）術中冰凍切片病理為不典型增生或原位癌或微浸潤性腺癌。本例從密度上來看，仍然是磨玻璃的，沒有顯著的實性成分，所以楔形切除是可以的。當然在大醫院或有些醫生選擇做右下葉前或內基底段的切除（具體要術前三維重建確定）也是可以的。或者有些醫生會與病人說這個位置比較深，沒有辦法區域性楔形切除，要切肺段。但個人覺得是那是將簡單的事情複雜化了。如果你我們採取的這樣定位的方式，楔形切除非常簡單，而且切除範圍小，風險低，恢復快，費用也少許多；
4、術中備用方案：如果術中快速切片示為AAH\AIS\MIA其中之一，則楔形切除後完成手術；如果報浸潤性腺癌，則加行縱隔和肺門淋巴結采樣。葉切除太可惜了，不做。
手術實施：
手術方式：
單孔胸腔鏡下右肺下葉部分（楔形）切除術
術前穿刺定位：
上圖示定位過程，穿刺針經過中葉達下葉病灶處，有少量氣胸，不影響手術。
上圖示定位完成後，鉤針位於病灶處，尾線貫穿整個中葉部分，但線很細，不影響什麼。手術中我們可在斜裂處將尾線拉出到鉤針側來，按鉤針位置夾起下葉肺組織予以楔形切除。
手術標本：切下來後找到病灶，肉眼看病灶切面灰白，質硬，無包膜，鉤針位置非常好。
病理結果：
術中快速切片病理示微浸潤性腺癌，結束手術，未清掃淋巴結。術後石蠟切片回報也是微浸潤性腺癌。
感悟：
我一直認為在肺結節多發且多原發比例日漸增多的情況下，對於肺磨玻璃結節的手術時機一定要結合密度高低與風險程度來決定，而不是越早越好；對於手術切除範圍一定要結合密度高低與風險程度來決定，而不是越廣越好；對於多髮結節考慮腫瘤範疇的一定要結合密度高低與風險程度來決定，而不是越徹底越好。所有診療的決定要基於患者利弊權衡後來決定，而不是其他！簡單的事情複雜化並不可取。
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