作者：Tsai
病毒感染在中樞神經系統感染性疾病中最為常見，主要包括單純皰疹病毒、鉅細胞病毒、腸道病等病原體，最易累及灰質結構，包括大腦皮質、基底節區的灰質核團以及脊髓灰質。本文將不同病原體引起的中樞神經系統病毒性感染性疾病的影像學表現作一歸納，幫助早期鑑別。
圖1 不明病因腦炎
（A）軸位T2WI像顯示雙側基底節、丘腦和皮質異常訊號（箭頭），無明顯佔位效應；
（B）FLAIR像可見病灶訊號增高。
單純皰疹病毒（HSV）感染
單純皰疹病毒（HSV）常透過三叉神經感染大腦，引起單純皰疹病毒腦炎（HSE），是病毒性腦炎最常見的病原體，臨床表現為急性發作的神經系統症狀，顳葉最常受累，島葉、杏仁核、扣帶回和眶額區受累也較為常見。DWI可幫助早期診斷，ADC值與疾病活動性相關，值越高預後越好。
圖2 單純皰疹病毒腦炎（HSE）
軸位（A）CT可見雙側顳葉低密度；
（B）T2WI像上雙側顳葉內側對稱高訊號；
（C）發病24h後FLAIR像上可見顳葉左側內側和前側（箭頭）輕度高訊號；
（D）DWI可見左側顳葉和右側顳葉內側高訊號。
蟲媒病毒感染
蟲媒病毒指由節肢動物包括蚊子、蜱蟲等傳播的傳播的病毒，主要引起流行性乙型腦炎（JE，也稱為日本腦炎）、西尼羅河病毒腦炎、登革熱腦炎等。JE主要累及雙側丘腦和腦幹，尤其是黑質，小腦、大腦皮層、基底節也可受累。雙側丘腦出血性病變對其具有高度特異性。與HSE不同，前顳葉通常不受影響，島葉受累少見。
圖3 流行性乙型腦炎（JE）
（A）軸位T2WI像顯示雙側丘腦、右側殼核和鄰近皮質（箭頭）高訊號，右側丘腦訊號顯著增高；
（B）DWI顯示右側島葉、左側丘腦顯著高訊號；
（C）ADC顯示左側丘腦、右側島葉、殼核、顳葉低訊號（箭頭），提示新發病灶。
登革病毒感染透過埃及伊蚊傳播，主要表現為登革熱、登革熱出血熱或登革熱休克綜合徵。登革熱感染的神經系統表現包括腦炎、腦病、脊髓炎、格林-巴利綜合徵和顱神經麻痺。海馬、丘腦、腦幹和脊髓最易受累。
圖4 登革熱腦炎
軸位T2WI像（A）顯示雙側丘腦訊號增加；
（B）DWI可見相應區域彌散受限；
（C）SWI可見出血引起的低訊號；
（D）TIWI可見壞死區訊號輕度增強。
腸道病毒感染
腸道病毒包括手足口病毒A和B、脊髓灰質炎病毒、埃可病毒和腸道病毒68、71等，可引起脊髓灰質炎、腦膜炎和腦炎，常累及延髓後部灰質、腦橋後部、中腦、小腦齒狀核、頸髓腹側等。MRI中腦幹背側和頸髓腹側對稱性T2高訊號病灶具有特異性。
圖5 腸道病毒性腦炎
（A）軸位T2WI像顯示腦橋背側異常高訊號（箭頭）；
（B）在胸-胸交介面T2WI像顯示脊髓前部雙側髓內高訊號（箭頭），也稱為“貓頭鷹眼徵”。
HIV相關機會性病毒感染
HIV相關機會性感染最常累及肺部、中樞神經系統。中樞神經系統病變可能因原發性HIV感染或繼發性腫瘤引起，常引起腦萎縮，白質受累多見，可出現運動和行為異常，即“艾滋病痴呆綜合徵”或HIV腦病。FLAIR像上可見雙側對稱的白質瀰漫性高訊號、皮層下U纖維不受累的特徵性表現，MRS可早期診斷，主要表現為NAA峰降低、Cho峰升高。
此外，HIV相關脊髓病也稱為液泡性脊髓病（VM），以胸髓外側和後側受累最嚴重，可引起雙下肢麻痺、共濟失調、感覺異常等，與病毒感染繼發的代謝異常相關，類似維生素B12缺乏引起的亞急性聯合變性。
圖6 HIV相關腦炎
（A）對比增強 CT影象顯示腦白質密度降低（箭頭）；
（B）T1WI像未見異常；
（C）T2WI像可見與CT上低密度灶部位相同的瀰漫性白質高訊號，皮層下U纖維未受累（箭頭）；
（D）FLAIR像可見清晰的瀰漫性白質異常。
圖7 維生素B12缺乏引起的脊髓病
（A）T2WI像上AIDS患者胸髓背側高訊號（箭頭），與HIV 相關空泡性脊髓病（VM）相似；
（B）銅缺乏性脊髓病患者可見脊髓背側高訊號，與（A）無法區分。
水痘帶狀皰疹（VZV）感染
VZV相關感染常見於水痘兒童、成人帶狀皰疹患者，主要透過吸入、黏膜接觸傳播，病毒主要潛伏在背根神經和顱神經節中，三叉神經最易受累，可表現為多灶性腦白質炎、腦室炎、急性腦膜腦炎等，增強T1WI像可見受累神經訊號增高、腦實質斑片狀高訊號。顱內血管受累時可引起多灶性狹窄，繼發腦梗死、蛛網膜下腔出血、腦出血、動脈瘤、頸動脈夾層等疾病。血管造影可見多灶性狹窄。
圖8 水痘帶狀皰疹（VZV）相關腦炎
軸位FLAIR像（A和B）和冠狀位T2WI（C）像顯示腦幹、丘腦、紋狀體和腦白質中廣泛、對稱的高訊號，相鄰皮質受累。
鉅細胞病毒（CMV）感染
CMV相關腦炎是潛伏感染啟用的結果，在免疫功能受損的患者中多見，如晚期HIV感染患者、移植患者。CMV可引起視網膜炎、脈絡叢炎、腦炎等五種不同的神經綜合徵。影像學最常見腦皮質萎縮、瀰漫性白質異常和腦室周圍增強訊號，FLAIR及增強影象上室管膜和室管膜下線性高訊號對疾病具有提示意義。
圖9 CMV相關腦炎
FLAIR像顯示雙側內囊（A、B、D），側腦室后角、室管膜周圍（A、B、D）、側腦室周圍白質高訊號（C）
進行性多灶性白質腦病（PML）
PML多由JC多瘤病毒（JCV）引起，主要引起少突膠質細胞病變，免疫缺陷者易受累。PML的組織病理學標誌是具有增大的少突神經膠質細胞核和奇異的星形膠質細胞的脫髓鞘。影像學表現為白質中斑片狀T2高訊號，常為多灶性，枕區、胼胝體和小腦多見；與HIV腦病相反，病變多為不對稱性，具有輕微佔位效應、皮質下U纖維受累；隨病情進展，水腫和佔位效應逐漸加重。
圖10 進行性多灶性白質腦病（PML）
冠狀位T2WI像顯示雙側顳葉白質、右側丘腦和腦幹不對稱高訊號（箭頭）
圖11 進行性多灶性白質腦病（PML）
（A）軸位CT影象顯示AIDS患者右側額葉白質低密度（*）；
（B）軸位T2WI像顯示相應區域瀰漫性高訊號、輕度水腫、累及皮質下U纖維，可見細條帶灰質結構（箭頭）；
（C）增強T1WI像顯示病灶低訊號，無增強，與HIV 腦炎的等訊號病灶形成對比；
（D）MRS提示NAA峰降低 、Cho峰升高，1.33ppm處可見特徵性乳酸雙峰。
狂犬病毒腦炎
狂犬病毒常透過狗和野生動物叮咬傳播給人類，也可透過角膜移植傳播，臨床表現為癱瘓、腦炎，前者類似格林-巴利綜合徵的弛緩性麻痺。病毒主要透過軸漿逆行傳遞到中樞神經系統。MRI可見FLAIR/T2WI像上基底節、海馬、腦幹背側和脊髓灰質高訊號。
圖12 狂犬病腦炎
A．軸位T2WI像顯示在背側中線處(箭頭)訊號增高；
B. 腦橋後側(箭頭) 增強訊號；
C. 矢狀位T2WI像顯示延髓和腦橋高訊號，下丘腦(有尾箭頭)、胼胝體(無尾箭頭)壓部高訊號；
D. 矢狀位增強T1WI像顯示脊髓和腦橋背側(箭頭)高訊號、下丘腦可疑高訊號。
麻疹病毒相關腦炎
麻疹病毒感染引起的神經系統表現包括急性麻疹病毒腦炎、亞急性麻疹病毒腦病和亞急性硬化性全腦炎，主要發生在免疫功能低下的兒童中，且常在原發感染一年內發病，臨床表現為感覺異常、難治性癲癇、肌陣攣、痴呆、視覺障礙和錐體外系徵等。緩慢進展，1至3年死亡。腦電圖可見異常放電，血和腦脊液中麻疹病毒抗體滴度升高。影像學可見大腦皮層、腦室周圍白質、基底節、丘腦和胼胝體區不對稱、局灶性FLAIR像高訊號病灶，MRS可見NAA峰降低、Cr升高。
圖13 麻疹病毒引起的亞急性硬化性全腦炎
T2WI像可見雙側腦室周圍和深部白質、雙側殼核高訊號，並在增強後T1WI像上呈低至等訊號強度。
圖14 MRS可見NAA峰降低、NAA/Cr 和NAA/CHO降低
總結
中樞神經系統病毒感染在神經科較為常見，早期治療能改善大部分疾病的預後。本文介紹了神經科常見及罕見的病毒感染性疾病的MRI影像報告，幫助早期治療。
參考文獻：
［1］ Saini J， Gupta R K， Jain K K。 Intracranial Infections： Key Neuroimaging Findings［J］。 Seminars in Roentgenology， 2014， 49（1）：86-98。
［2］ Rumboldt Z， Thurnher M M， Gupta R K。 Central nervous system infections［J］。 Seminars in Roentgenology， 2007， 42（2）：62-91。
［3］ Somand D， Meurer W。 Central nervous system infections。［J］。 Emergency Medicine Clinics of North America， 2009， 27（1）：89-100。
［4］ Daida K， Ishiguro Y， Eguchi H， et al。 Cytomegalovirus-associated encephalomyelitis in an immunocompetent adult： a two-stage attack of direct viral and delayed immune-mediated invasions。 case report［J］。 Bmc Neurology， 2016， 16（1）：223。
［5］ Pleasure S J， Fischbein N J。 Correlation of Clinical and Neuroimaging Findings in a Case of Rabies Encephalitis［J］。 Archives of Neurology， 2000， 57（12）：1765。
［6］ Jafri S K， Kumar R， Ibrahim S H。 Subacute sclerosing panencephalitis - current perspectives［J］。 Pediatric Health Medicine & Therapeutics， 2018， 9：67。