隨著多排螺旋 CT 技術的進步以及人們健康意識的提高，肺結節的檢出率逐年升高，甚至直徑
CT 發現的肺結節都是惡性的嗎
？
根據 2011 年美國國家肺癌篩查研究報道，CT 檢出的肺結節 96。4% 為良性，僅極少數為惡性。即便如此，對於剛檢查出有肺結節的人群來講還是一頭霧水，甚至百般焦慮。
如何區分檢查出來的肺結節到底是良性還是惡性以及如何隨訪管理肺結節呢
？筆者結合國內外相關指南，深度總結，給您答案！
01
肺結節的惡性影像學徵象
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分葉徵
分葉徵是指結節邊緣不光整的分葉狀輪廓，主要由於結節區域性生長的速度不一致、周圍組織的阻擋或限制等因素造成。
分葉徵有深分葉、中分葉及淺分葉之分，以弦弧距和絃長之比來衡量：比值 ≥ 0。4 為深分葉，比值 ≤ 0。2 為淺分葉，比值介於 0。2-0。4 之間為中分葉。一般來講，惡性結節多表現為深分葉徵。
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毛刺徵
毛刺徵是指肺結節或腫塊邊緣向周圍肺實質伸展的、不與胸膜相粘連的、放射狀無分支的、數條長短不一、遠近端粗細差異不大的線條狀影，典型者也稱放射冠。
毛刺徵一般由病灶周圍的小葉間隔水腫，病灶外圍的小血管、小淋巴管、小氣管周圍有癌性或炎性浸潤以及阻塞後擴張等因素引起。惡性結節多表現為短毛刺，而炎性結節或結核球則為長毛刺。
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空泡徵
空泡徵指結節內直徑
空泡徵的病理基礎為：
未被腫瘤組織佔據的含氣肺組織；
未閉合的或擴張的小支氣管；
乳頭狀癌結構間的含氣腔隙；
沿肺泡壁生長的癌組織未封閉肺泡腔及融解、破壞與擴大的肺泡腔；
腫瘤內小灶性壞死排出後形成。
有研究顯示：空泡徵在肺癌和良性結節中出現率分別為 28。7% 和 8。2%，因此空泡徵對鑑別肺結節的良惡性有著重要的價值。空泡徵發生率肺泡癌 > 腺癌 > 鱗癌。
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血管集束徵
血管集束徵指肺癌常有多條血管營養，多條血管向肺癌聚集。CT 表現為一支或數支非小血管受牽拉向病灶聚攏移位，在病灶處中斷或貫穿病灶。
血管集束徵的形成機制是由於惡性腫瘤細胞產生腫瘤生成因子誘發腫瘤形成新生血管，尤其是血供豐富的惡性腫瘤，由於其生長活躍，常致使腫瘤供血的血管代償性增粗。血管集束徵是惡性肺結節特徵性表現之一。
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胸膜凹陷徵
胸膜凹陷徵（又稱：胸膜牽拉徵）的 CT 表現為髒層胸膜內陷皺縮，似喇叭樣凹向肺內的病變，多由結節或腫塊侵犯髒層胸膜引起。
以前根據其徵象稱為「兔耳徵」、「尾徵」、「胸膜尾徵」、「V」字徵、Fleischner’s 線等，後來將肺周圍病灶鄰近胸膜的改變統稱為胸膜凹陷徵。不同病理型別肺癌胸膜凹陷徵出現率：肺泡癌 > 腺癌 > 鱗癌 > 未分化癌。
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支氣管截斷徵
支氣管截斷徵是指支氣管壁因癌腫的侵蝕、破壞和佔位，使支氣管呈杯口狀平直或漏斗狀突然截斷，於 X 線片上顯示阻塞遠端肺紋理的突然缺失。
支氣管截斷徵是肺癌的 CT 徵象之一。但也可見於創傷性氣管及主支氣管損傷、支氣管閉鎖、肺隔離症、支氣管囊腫、支氣管異物、支氣管腺瘤等病理改變。
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磨玻璃成分
純磨玻璃結節是指肺內模糊的結節影，結節密度較周圍肺實質略增加，但其內血管及支氣管的輪廓尚可見。部分實性結節（或稱混合性結節）是指其內既包含純磨玻璃密度又包含實性軟組織密度的結節，密度不均勻。
有研究顯示：含磨玻璃樣成分的結節更可能是惡性病變，並且不同磨玻璃成分比例患者的預後亦不相同。
02
肺結節隨訪過程中如何鑑別良惡性？
隨訪中肺結節有如下變化者，多考慮為良性
：
短期內病灶外部特徵變化明顯，無分葉或出現極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；
密度均勻或變淡；
在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；
病灶迅速變大，倍增時間
實性結節病灶 2 年以上仍然穩定。
隨訪過程中結節消失，考慮炎性結節
肺結節在隨訪中有以下變化時，多考慮為惡性
：
直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規律；
病灶穩定或增大，並出現實性成分；
病灶縮小，但出現實性成分或其中實性成分增加；
血管生成符合惡性肺結節規律；
出現分葉、毛刺和或胸膜凹陷徵。
隨訪過程中結節增大，實性成分增多，考慮惡性結節
03
肺結節的隨訪管理策略
實性結節的影像學隨訪策略
圖源：作者
磨玻璃和部分實性結節的影像學隨訪策略
圖源：作者
非孤立性多發肺結節的影像學隨訪策略
圖源：作者
策劃：GoEun
題圖：站酷海洛
文中影像圖片來源於 Fleischner 指南及網路
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