導讀
膽汁淤積是指肝內外各種原因造成膽汁形成、分泌和排洩障礙，膽汁流不能正常流入十二指腸而進入血液的病理狀態，臨床可表現為瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等，早期常無症狀僅表現為血清鹼性磷酸酶（ALP）和谷氨醯轉移酶（GGT）水平升高，病情進展後可出現高膽紅素血癥，嚴重者可導致肝硬化肝衰竭甚至死亡。各種原因使肝臟病變導致膽汁淤積為主要表現的肝膽疾病統稱膽汁淤積性肝病，膽汁淤積本身也會進一步
加重肝臟的損害。
2015年中華醫學會肝病學分會和中華醫學會消化病學分會制定了我國第一個膽汁淤積性肝病的專家共識。近年來膽汁淤積性肝病的臨床研究提供了新的研究資料和資料。為此，中華醫學會肝病學分會自身免疫性肝病學組組織專家組對近年來的文獻證據進行了評估，制定了本指南。本指南共有膽汁淤積性肝病臨床診治推薦意見22條。本指南的目的是為臨床膽汁淤積性肝病診治提供參考和指導。
一、診斷
1。 肝臟生化檢查發現ALP超過1。5×ULN，且GGT超過3×ULN可診斷膽汁淤積性肝病（B1）。部分家族性肝內膽汁淤積症表現為結合膽紅素和/或膽汁酸升高，GGT可不高（B2）。
2。 影像學檢查是區分肝內和肝外膽汁淤積的主要臨床手段，可根據情況選擇腹部超聲、CT和MRCP。（C1）
3。 常規影像學檢查不能明確診斷，且臨床高度懷疑肝外膽道梗阻或膽管炎時建議ERCP或超聲內鏡檢查。（B1）
4。 對於無法解釋的肝內膽汁淤積且AMA/AMA2和/或SP100和/或GP210陰性者應行其他抗體檢測，以排除系統性或其他器官自身免疫性疾病，仍不能確定時可行肝穿組織學檢查（C1）。懷疑遺傳性膽汁淤積症不能確診者可檢測相關基因（B1）。
5。 膽汁淤積性肝病早期可不出現黃疸，黃疸者需鑑別遺傳性高膽紅素血癥和溶血性疾病。（B1）
二、治療
6。 膽汁淤積性肝病治療原則是去除病因和治療膽汁淤積。治療藥物主要有熊去氧膽酸（A1）、S腺苷蛋氨酸（B1）、考來烯胺（B1）、貝特類（B1）和奧貝膽酸（B1）等，可單用或聯用。
7。 經上述藥物治療無效者可酌情選用激素和/或免疫抑制劑、紫外線照射、體外白蛋白透析及鼻膽管引流等方法。（C2）
8。 膽汁淤積性肝病患者經積極內科治療無效且6~12個月內可能死亡或MELD≥15分應行肝移植評估。（B1）
三、遺傳性膽汁淤積性肝病
9。 囊性纖維化相關的肝病（CFLD）診斷基於肝囊性纖維化、腫大、生化指標異常及影像學檢出肝臟內數量及大小不一的囊性病變（C2）。熊去氧膽酸（20~30 mg·kg
-1
·d
-1
）可改善CFLD肝生化和組織學指標（C1）。日常生活嚴重受限或者終末期患者行肝移植評估（B1）。
10。 家族性肝內膽汁淤積症（FIC）是一組常染色體隱性遺傳疾病，以瘙癢和黃疸為主要表現，可表現為輕重不等的譜系（B1）。基因檢測是確診的金標準（B1）。FIC 1，2，4，5和6型以低GGT、嚴重瘙癢為特徵，可伴有不同的肝外表現。FIC 3型以高GGT為特徵。FIC尚無有效的治療方法（C2）。熊去氧膽酸可改善部分FIC 3型患者肝功能指標（C2）。膽汁分流對部分FIC患者肝生化指標有益（C2）。晚期患者推薦肝移植評估（B1）。
11。 Alagille綜合徵主要發生於兒童及青少年，由JAG1或NOTCH2基因突變導致小葉間膽管減少，從而引起膽汁淤積伴瘙癢，及心血管系統、眼、骨骼、面部異常為特徵多系統損害，以對症和支援治療為主。（C2）
四、妊娠肝內膽汁淤積（ICP）
12。 妊娠肝內膽汁淤積診斷依據：（1）妊娠期瘙癢；（2）血清ALT水平以及空腹膽汁酸和甘膽酸水平升高；（3）除外其他原因的肝功能異常或瘙癢。產後肝生化指標完全正常後可確診。（B2）
13。 熊去氧膽酸和S‑腺苷蛋氨酸可用於妊娠第二或第三期有膽汁淤積且有症狀的患者，可緩解瘙癢並能改善肝生化指標（B1），但尚無胎兒保護和減少併發症的方法。（C2）
五、肝外表現及處理
14。 考來烯胺是治療瘙癢一線藥物，推薦劑量是4 g/d，最大劑量不超過16 g/d。注意應與其他藥物（尤其是熊去氧膽酸）間隔4~6 h服用以避免影響其他藥物的吸收（B2）。
15。 利福平為瘙癢治療二線藥物，開始一般以150 mg/d單劑口服，有效後繼續服用。如無效，可隔週階梯增加劑量至300 mg/d。利福平有潛在的肝損害，用藥期間必須密切監測肝生化指標（C2）。
16。 口服阿片受體拮抗劑納曲酮為瘙癢治療三線藥物，先小劑量口服25 mg/d，無效後再逐漸提高劑量至50 mg/d，以免引起類似麻醉藥的戒斷作用（C1）。
17。 選擇性5‑羥色胺（5‑HT）再攝取抑制劑舍曲林為瘙癢治療四線藥物，初始劑量50 mg/d，數週後可增加至100 mg/d（C2）。
18。 瘙癢經上述藥物治療無效者可考慮選用紫外線照射、體外白蛋白透析及鼻膽管引流等方法（C2）。藥物和其他方法療效不佳的嚴重瘙癢患者考慮肝移植。（C2）
19。 膽汁淤積性疲勞需排除患者貧血、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎和腎上腺功能不全及抑鬱等表現。建議保證足夠睡眠、規律鍛鍊、戒酒和晚上戒咖啡（C2）。選擇性5‑HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊、阿片受體拮抗劑和中樞神經興奮藥莫達非尼（100~200 mg/d）等有一定療效（C2）。抗抑鬱藥可以部分減輕抑鬱患者的疲勞（C2）。肝移植對疲勞改善無明顯作用（C2）。
20。 黃色瘤不需要特殊處理（B2）。他汀和貝特類藥物可用於伴有脂代謝紊亂的患者，考來烯胺有改善血脂異常作用（B2）。
21。 建議患者補充鈣及維生素D預防骨質疏鬆。成人每日鈣攝入量800 mg；絕經後婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000 mg。維生素D的成年人推薦劑量為200 IU/d；老年人推薦劑量為400~800 IU/d（C1）。二膦酸鹽類（如阿侖膦酸鹽70 mg/周或伊班膦酸鹽150 mg/月或其他同類藥物）可治療和預防骨質疏鬆（C2）。每年骨密度測量可用於骨質疏鬆治療和隨訪（C2）。
22。 注意脂溶性維生素的監測和補充。凝血酶原時間延長，注射維生素K1 10 mg/d（B1）。維生素A所致的夜盲，口服維生素A 25000~50000 IU/d（C1）。維生素E缺乏少見，可口服予以補充10~100 mg/d（C2）。
以上內容摘自：中華醫學會肝病學分會。 膽汁淤積性肝病管理指南（2021）［J］。 中華內科雜誌， 2021，60（12）：1075-1087。