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痛經伴有經期大便帶血，如果是你會考慮什麼疾病？
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第一次手術後很快復發，第二次手術後長期無復發徵象，是什麼形成了這樣的區別？
我們一起看看安徽醫科大學第二附屬醫院
衛兵教授
帶來的這個病例！
病例介紹
基本資訊 ：
胡某某，女性，出生於 1978 年 7 月。
病史過程：
2003 年
患者出現痛經症狀，呈進行性加重，之前已完成生育，有 1 子，平產。
2006 年
因「右側卵巢子宮內膜異位囊腫」行「經腹右側卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術」，術後未行正規藥物輔助治療，之後間斷隨訪。
2008 年
患者出現痛經，同時伴有經期大便帶血，當地醫院診斷為「腸炎」，口服中成藥物對症處理，同時開始間斷口服複方短效避孕藥（去氧孕烯炔雌醇片）。
2018 年
超聲提示盆腔包塊（子宮內膜異位囊腫）；腸鏡檢查提示乙狀結腸子宮內膜異位症，採取口服中成藥物及中藥湯劑灌腸治療 4~5 月餘，痛經及經期大便帶血癥狀無改善，複查超聲提示盆腔包塊略有縮小。
腸鏡檢查結果
超聲檢查結果
診斷思路：
回顧患者病史過程如下：
考慮患者症狀痛經，呈進行性加重，符合子宮內膜異位症典型表現；經期大便帶血，口服中藥治療無效，經腸鏡檢查提示乙狀結腸內異症，儘管未做活檢，但能看到明顯的腸粘膜出血病灶，結合臨床症狀，由此推斷：
符合其他部位（腸管）內異症
。
治療及轉歸：
2019 年 5 月 24 日行腹腔鏡手術：腹腔鏡下雙側卵巢子宮內膜異位囊腫剝除 + 乙狀結腸子宮內膜異位病灶切除 + 盆底深部結節子宮內膜異位病灶切除 + 盆腔粘連鬆解。
術後予以禁食一週，恢復良好，後如期進食排便出院，每 28 天皮下注射 GnRh-a 共計 6 針；GnRh-a 治療 6 個療程後，口服複方短效避孕藥（通用名屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ） ）至今，一直隨訪中，未出現其他異常現象。
患者病理檢查結果
病例討論
1、子宮內膜異位症臨床特點主要表現為疼痛和不孕
子宮內膜異位症最典型的臨床症狀是盆腔疼痛， 70%～80% 的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛、排便痛、疼痛過敏以及中樞性疼痛等，痛經常是繼發性，進行性加重。此外有 40%～50% 的患者會出現相關不孕，臨床表現中也可有月經異常，17%～44% 的患者合併盆腔包塊。
2、子宮內膜異位症復發與治療不規範有關
該患者有右側卵巢子宮內膜異位症病史，透過手術治療（患者第一次手術時年齡為 28 歲），術後病理結果已明確。患者第一次手術過程中探查情況不明瞭，是否有其他部位內異灶也不得而知，且選擇的是開腹手術，相比於腹腔鏡手術，開腹手術在探查發現微小內異灶明顯不如腹腔鏡，且第一次手術治療後，沒有進行規範化的後續藥物治療，不符合子宮內膜異位作為慢病管理的規範要求，這些都有可能是該患者子宮內膜異位症很快復發的原因。
3、規律性大便帶血女性患者，需排除腸道子宮內膜異位症
患者在第一次手術後僅 2 年左右，就出現了經期大便帶血情況，或許因就診消化科被誤認為腸道自身疾病，並未考慮到腸管內膜異位症的可能，以致經期大便帶血病程長，並且一直沒有透過腸鏡檢查明確腸道病變情況，直至 2018 年方行腸鏡檢查基本確診，此時出現經期大便帶血病程已長達 10 年。因此臨床上遇到規律性大便帶血的女性患者，一定要排除腸道子宮內膜異位症，無論是否有子宮內膜異位症病史。
4、子宮內膜異位症需要長期規範管理
《子宮內膜異位症長期管理中國專家共識（2018 版）》明確提出內異症是一種慢性疾病，需要長期管理，並較前版共識更新了治療的目標，細化不同年齡階段，以臨床問題為導向進行長期管理，對患者長期管理及隨訪。
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手術治療
➢ 治療指徵：合併盆腔包塊 >4 cm ；相關不孕；藥物治療無效。
➢ 手術方式：以腹腔鏡為首選。
➢ 術前評估和準備：良好的手術裝置，合理的手術方式，熟練的手術技術，合適的術後處理方案。
➢ 深部內異症（DIE）：手術切除內異症病灶特別是 DIE 可有效緩解疼痛症狀；病灶切除不徹底者疼痛複發率高；但完全切淨病灶可能會增加手術的風險。
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GnRH-a
➢ 內異症藥物治療的「金標準」，在內異症術後推薦 GnRH-a 藥物。
➢ 6 個月的 GnRH-a 治療對於預防復發具有較好的成本效益比。
➢ GnRH-a 是目前所有藥物中能夠更有效降低雌激素水平的藥物，且同時能作用在病灶本身減少新生血管抑制病灶細胞有絲分裂，能更有效地降低內異症的復發。
5、患者轉歸：
患者 2019 年在充分評估和準備後腹腔鏡手術，探查仔細，明確了子宮內膜異位症的病變範圍及程度，在切除腸道病灶的同時解決了雙側卵巢內異症、深部內膜異位結節、腹膜內異灶等諸多問題，結合術後病理，診斷明確，且術後規範化使用 GnRH-a + COC 方案進行長期管理，隨訪至今無復發徵象。
專家簡介
衛兵 教授
安徽醫科大學第二附屬醫院
婦產科主任、主任醫師、碩士生導師
➢ 安徽醫科大學婦產科學系副主任委員
➢ 中華醫學會安徽省婦產科分會副主任委員兼婦科微創學組組長
➢ 安徽省全科醫學會婦產科分會主任委員
➢ 安徽省醫師協會婦產科分會副主任委員
➢ 中國醫師協會婦產科分會女性生殖道畸形學組委員
➢ 中國整形美容協會子宮與子宮腔整復手術專委會副主任委員
➢ 中國醫師協會微無創醫學專業委員會委員
➢ 中國醫學裝備協會婦產裝備專業委員會常委
➢ 中華預防醫學會生殖健康分會委員
➢ 中國婦幼保健協會婦幼微創專業委員會宮腔鏡學組常委
➢ 全國衛生產業企業管理協會計劃生育與優生專業委員會常委
➢ 安徽省婦科微創學會副主任委員
➢ 安徽省婦科腫瘤學會副主任委員
➢ 安徽省醫學會科學普及分會主任委員
➢ 安徽省抗癌協會婦科腫瘤專委會副主任委員
➢《中國微創外科雜誌》《中國婦幼保健》《中華全科醫學》等雜誌編委
（上下滑動檢視）
法務稽核、專案稽核：孫瑜
內容策劃：高潔
題圖來源：站酷海洛
參考文獻：
1。 中國醫師協會婦產科醫師分會子宮內膜異位症專業委員會， 中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位症協作組。 子宮內膜異位症長期管理中國專家共識［J］。 中華婦產科 雜誌， 2018， 53（12）：6。
材料由阿斯利康支援，僅供醫療衛生專業人士參考
審批編號 CN-87908
過期日期 2022-11-8