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希望透過今天這一病例的分享，大家在臨床上遇到不明誘因腹痛時，千萬不要漏了此類疾病！
李爺爺，平時身體身體健康，10余天前無明顯誘因開始腹痛、瘀斑，並且治療好轉後反覆發作，跑了幾家醫院，效果不好。到底是什麼病？
病例特點
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主訴及現病史
李某，男，83歲。以“間斷腹痛10余天”為主訴，於2020-12-19 19：16：58入院。
患者10余天前無明顯誘因出現腹痛，多於進食後發作，全腹為主，伴停止排氣排便、納差等不適，無噁心、嘔吐、腹瀉、轉移性疼痛、發熱、咳嗽、咳痰等不適，於當地人民醫院住院治療，考慮腸梗阻，給予通便灌腸治療，症狀好轉後出院。
院外症狀復發，伴納差、反酸、燒心，為進一步治療，遂來我院急診科，行腹部立位片檢查為腸梗阻，急診科以“急性腸梗阻”收住院。發病以來，患者神志清，精神差，飲食減少，睡眠差，大便近3天未排，小便無異常，體重無明顯下降。
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既往史
曾行左側股骨頭置換術。無高血壓、糖尿病、冠心病、結核、肝炎史，無輸血及獻血史，無藥物及食物過敏史，預防接種史隨當地。
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體格檢查
體溫：36。2℃，脈搏：83次/分，呼吸：20次/分，血壓：104/77mmHg，體重：60kg。
查體：神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及乾溼羅音，腰背部及下腹部可見大片瘀斑，左上腹質韌，可觸及一包塊，大小約8。0cm×7。0cm，全腹壓痛，左上腹明確，無反跳痛，腸鳴音弱，雙下肢無水腫。
（2020-12-19，我院）腹部立位片：腹部腸管氣液平。
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初步診斷
1、腹痛待查；
2、不完全性腸梗阻。
醫師思考
腹痛、停止排氣排便、皮下瘀斑，不會是Gery-Turner徵（胰腺炎的少數患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側脅腹部面板呈暗灰藍色），急性胰腺炎吧？
於當地人民醫院行上腹部CT檢查提示胰腺形態飽滿，未見滲出性病變，入院後澱粉酶、脂肪酶無異常。血常規無異常。
胰腺炎診斷依據不足。給予通便、灌腸、保肝、降酶治療。
那下一步檢查及治療該何去何從？腹部包塊，那從包塊查吧，行體表包塊彩超檢查如下。
真是山重水複疑無路，柳暗花明又一村。原來是腹直肌斷裂啊。行肝膽胰脾檢查提示膽囊結石。
再次詢問病史，患者仔細想想說發病前碰了一下，沒什麼不舒服，就沒有在意。
請胃腸肝膽外科醫師會診，診斷為創傷性腹部疝，時間長，患者病情穩定，可保守治療。
出院前複查轉氨酶恢復正常。
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出院診斷
1、創傷性腹部疝；
2、不完全性腸梗阻；
3、膽囊結石。
什麼是創傷性腹壁疝呢？
創傷性腹壁疝（traumatic abdominal wallhemias，TAWH）是一種罕見的疝型別。在成人中，TAWH最常見的原因是高能量性外傷，如機動車事故。TAWH發生在腹壁的區域性鈍性創傷力不足以穿透面板但能夠破壞更深的組織層時，區域性力和腹內壓突然增加，導致腹部肌肉和筋膜的破壞，造成腹部內容物向皮下組織突出。因為面板比其下面的肌肉和筋膜層更具彈性，所以在TAWH中，面板能夠保持完整。TAWH通常發生在腹直肌外側、下腹部或腹股溝區域。
TAWH患者有明確的腹部鈍性暴力創傷史，受傷部位疼痛，面板青紫瘀斑，有隆起的包塊，合併有臟器損傷時腹部疼痛劇烈，失血較多時可出現失血性休克。
查體腹壁不對稱，區域性隆起，壓痛，觸之有缺損感，合併腹腔臟器損傷時全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音減弱或消失。
影像檢查對診斷有很大幫助。
腹部X線斜位片見含氣的腸襻位於腹腔之外，甚至達皮下層。由於創傷性腹壁疝少見，是否需急診剖腹探查仍有爭議。
如懷疑或明確合併有腹腔內臟器損傷，應急診手術。手術中要仔細探查腹腔內有無臟器損傷，尤其要注意有無系膜韌帶撕裂、膈疝和內疝的存在，避免遺漏腹內損傷造成嚴重後果。修補缺損時要清除肌肉血腫、壞死組織，清楚顯露腹壁各層，按解剖分層對位縫合，爭取做到對位縫合無張力，這是修補成功的關鍵。
對於腹壁肌肉組織缺損大者，可使用轉移肌皮瓣或人工合成補片修補缺損，而創面有汙染的腹壁疝，是否行一期修補有不同的意見，有文獻報道認為只要患者情況穩定，沒有嚴重併發症，即使創面汙染也應考慮一期修復，儘早恢復腹壁屏障功能。
參考來源：
［1］範健，李建力。創傷性腹壁疝的診治經驗［Ｊ］。中華普通外科雜誌，2008，23（9）：695-698。
［2］金平，馬利安。創傷性膈疝並腹壁疝1例報告［Ｊ］。中國中西醫結合外科雜誌，2010，16（6）：707-708。
本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：任訓雷
本文稽核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
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