腹水屬中醫的“臌脹”、“單腹脹”、“水腫”範疇，根本病機是脾氣虛、脾陽虛；治療上當分期治療，以益脾氣、健脾運、助脾陽為主，早期以治脾為主，以健脾益氣利溼為法，酌情配以疏肝養肝之品；進展期當予健脾理氣，溫中祛溼為法；末期在健脾扶正的基礎上，酌情化瘀利水；病久及腎則以脾腎雙補，健脾利溼、化氣行水之法。
腹水是肝硬化失代償期常見併發症之一，其主要特徵為“腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡顯露”，古之中醫稱之為“臌脹”、“單腹脹”、“水腫”等。據報道，代償期肝硬化患者10年內腹水發生率約達50%，其中約15%肝硬化腹水患者存活僅為1年，44%患者存活不足5年。臨床發現，肝硬化腹水的發生與患者脾氣虛、脾陽虛所致的氣不行水、水溼內生密切相關，治療當從脾論治，在辨證的基礎上，重視益脾氣、健脾運、助脾陽，酌情注意臟腑的五行生化，根據疾病不同階段的主要病機，病症合參，方可取得較好臨床效果。
1、病因病機
當今學術界主流觀點認為，肝硬化腹水的發生是因肝、脾、腎虧損，氣滯、血瘀、痰飲鬱結於腹中所致，屬於本虛標實證候，治療上主要以疏肝理氣、活血化瘀、利水滲溼為主。如有學者認為，本病是由於溼熱內侵、痰溼阻絡，引起血行不暢而化為水，提倡用清溼熱為基本治則。另有學者認為，肝硬化腹水是因正氣虧虛，邪氣外感而引起氣機不暢，血行不利，痰溼淤積化而為水，從而主張應從氣、瘀、毒論治。《雜病源流犀燭》曰：“鼓脹病根在脾，由脾陰受傷，胃雖納谷，脾不運化，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾”。脾氣虛、脾陽虛是肝硬化腹水的根本病機，脾氣虛導致機體精微物質轉輸不利，清濁不分，脾陽虛致水飲不化，水液積聚於腹中，最終導致腹水發生。
2、分期論治
透過分析肝硬化腹水的病因病機，治療上主要當以益脾氣、健脾運、助脾陽為主，使精微得以輸布，清氣上升，濁陰下降，水溼得化，腹水得以消除。《醫鏡》曰：“臌脹起於脾虛氣損，治之當以大補之劑培其本，少加順氣以通其滯”。肝病日久，氣機鬱滯，肝病傳脾致脾虛，脾虛則運化失司，肝木不榮，則肝病癒重，則脾愈虛，而形成惡性迴圈。肝主疏洩，肝硬化患者，首要為其疏洩功能受損，氣機不暢，橫逆乘脾，脾運失司，溼聚為水；另氣行不暢，則血行不利，血不利則為水，水溼內停，臌脹乃生。可見，治療上肝硬化腹水，在疏肝的同時，須以健脾為重，使脾之運化復常，水谷得化，水溼得運，則水液得散而能充分濡養周身。若脾運化功能失司，水液不得化，無法輸布全身而內停三焦、肝、脾、腎，則終致腹水形成。
2。1 疾病早期 肝病早期，肝氣鬱滯，脾運尚健，此時當根據《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之理論，在疏肝的同時配以健脾以防肝病傳脾，重視脾運之調暢；若肝病日久，疏洩功能失司，橫逆犯脾，脾失運化，水谷精微不能輸布周身，水溼停聚不化，聚於中焦而發為水臌。本病早期症候以腹脹、納差、脅下隱痛為主，隨後逐漸出現乏力、面色黃，腹大脹滿，食後加重，舌暗紅，苔白膩，脈沉弦細，按中醫理論乃肝脾同病，以脾為主，此時切勿囿於現代醫學肝硬化腹水之病名，應以治脾為先，治當健脾益氣利溼為主，使脾臟恢復升清降濁之能，精微得以輸布。可見，肝硬化腹水早期應肝脾同治，疏肝行氣同時培土製水，用藥可選逍遙散加減疏肝健脾，或以六君子湯加減健脾滲溼配以疏肝之品，若水溼症候重者，可酌情加用蒼朮、厚朴燥溼水、除腹脹；若肝病日久，臌脹之病已成，症見腹脹滿膨大、食少納呆、乏力者，當以治脾為主，以健脾益氣利溼為法，酌情配以疏肝養肝之品。
2。2 進展期 脾屬中焦，是氣機升降，水液輸布的中樞，脾虛則氣機升降失常，水液不能運化，水溼內停於腹而成腹水。治療當以益脾氣、健脾運為法，使脾之運化暢達，水溼消去。若病人素體陽勝，水溼內停，致使氣機受阻，鬱而化熱，而出現水液渾濁之溼熱蘊結證候，臨床以腹大堅滿，脘腹脹急，脅肋灼痛，身目黃染，煩熱口渴，尿黃短赤，大便秘結，苔黃膩，當以健脾行氣，清熱燥溼利水為法，方選平胃散合茵陳蒿湯加減。若患者素體陽虛或溼從寒化、損傷脾陽，出現溼邪或寒溼困脾症，脾不能行其津液而導致溼濁內生，日久積聚則成水，症見腹部脹滿，四肢不溫，氣短乏力，口淡不欲飲或伴面目浮腫，舌淡胖或齒痕，苔薄白或膩。當予健脾理氣，溫中祛溼為法，方選茵陳四苓散加減，注意益脾氣，酌加黃芪，若患者出現畏寒神疲、面色青灰之等虛寒之象明顯，可加肉桂、仙靈脾、附子等以溫腎助陽，化氣行水。
2。3 末期 肝硬化腹水本屬標實本虛之症，臌脹日久必致正氣虧虛，脈絡瘀阻，血不循經，而現“血不利則為水”之候，其症可見腹大堅滿，腹壁青筋暴露，常兼脅肋刺痛，或有積塊，面色晦暗，舌質紫暗，脈沉細澀。此時患者正氣虧虛之本，水液停留之標實均十分嚴重，治療當標本兼治，在健脾扶正基礎上，酌情化瘀利水，治療過程中注意患者胃氣之強弱，用藥當仿建中之意，重用黃芪、山藥、白朮、茯苓之平補而偏溫之品重建其中氣，視疾病之緩急，適當加用澤蘭、澤瀉、豬苓、莪術、焦山楂、鱉甲等利水化瘀軟堅之品；可根據病情之緩急，現代醫學之補充白蛋白扶正、放腹水祛邪之法亦可適當用之以緩急。
2。4 病久及腎 腎為先天之本，脾乃後天之本，生化之源，脾陽需腎陽溫煦，而腎精腎陽又需水谷之精微來滋養化生，脾虛日久，腎精腎陽無以化生，必致真陽虧虛；腎主水，司開闔，調控著人體二便之排洩，腎陽虧虛、氣化無權，而致腎主水功能失司，導致水液排洩障礙出現小便點滴不下；此階段病症可見腹脹大如鼓，腰膝痠軟，形寒肢冷，下肢腫甚，大便溏洩，小便量少或點滴不下，舌淡胖，脈沉細無力；治療上應予兼補後天之脾胃與先天之腎陽，以散精四末與化氣行水，組方可選實脾飲合金匱腎氣湯加減，脾腎雙補，健脾利溼、化氣行水。
總之，對於肝硬化腹水的治療，需要當以治脾為中心，配合據疾病之寒熱辨證施治，合理選方用藥，隨症加減，方能獲得滿意效果。