作者 | 楊天通
單位 | 四川大學華西第四醫院
前 言
口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗（Ins）是臨床常見的評價血糖代謝能力的試驗，用於糖尿病的診斷、分型和指導治療。今天筆者就一例異常試驗結果進行案例分析。
案例經過
10月14日檢驗科實驗室接到消化內科醫生電話，某患者餐後葡萄糖、胰島素結果異常，詢問是否將0。5h與1h的樣本弄混，我們首先按照以下步驟進行了確認：
1. 確認檢驗結果異常情況
報告結果如醫生所述，1h小時各項結果均低於0。5h（見圖1-2）。
圖1
圖2
2.確認樣本取樣、實驗室接收時間
查詢各節點樣本接收時間、核收時間均無異常，排除了實驗室樣本弄混以及抽樣時間點與醫囑要求時間不符等原因。
3.確認室內質控情況
檢視當日室內質控，血糖、胰島素、C肽質控均在控，並找出0。5h、1h樣本進行復查，複查結果與報告結果相吻合，排除實驗室誤差。
案例分析
樣本取樣、送檢時間均符合時間邏輯。按照一般情況1h各項結果應該明顯高於0。5h，為何該患者會出來這種異常結果，筆者按照一下思路進行了分析。
一、瞭解患者相關資訊
1、詢問護士站，瞭解患者OGTT試驗前的用藥情況，護士告知患者試驗當天沒有使用過胰島素等降糖藥，但在試驗前一天（10月13日）有服用降糖藥物。
2、患者病歷資訊：
該患者男性，47歲。現病史：患者因上腹部腹脹入我院消化內科診治，無嘔血、便血或黑便，不伴面板鞏膜黃染、陶土色大便等不適。
曾患疾病：糖尿病病史5年，目前早晚口服津力達顆粒1袋、早中晚米格列醇片1片，早晚格列齊特片1片，自訴血糖控制尚可。
現診斷：2型糖尿病、慢性萎縮性胃炎（活動性）、幽門螺旋桿菌感染、高尿酸血癥。
該患者沒有進行過胃部切除手術，可排除血糖延遲型；患者血常規白細胞計數正常，可排除白細胞消耗血糖導致假性偏低；病歷中提到患者長期口服降糖藥物，並且在試驗前一天晚上也有服用，不知服用的藥物是否會對試驗造成影響，筆者查詢資料整理出這三種藥的藥效如下：
其中格列齊特緩釋片藥物持續時間可達24h，其藥效可促進胰島素合成，若前一晚服用，可能會對胰島素釋放試驗產生影響，但是否對試驗造成了實質的影響目前無法驗證，筆者只能繼續分析其他問題。
二、整理患者結果
因該患者結果異常，經科主任同意將樣本外送檢測C肽，結果如下（圖3）：
圖3
患者糖耐量與胰島素釋放試驗的結果整理如下：
將結果繪製成折線圖如下（見圖4）：
圖4
患者未在3h時相點進行檢測，按照血糖的代謝，各項指標在2h後會稱下降趨勢，所以各項指標整體呈現出雙峰型。
三、文獻查詢
帶著疑問筆者查詢了雙峰型釋放曲線的相關文獻。一篇文獻中提到，雙峰型的胰島素釋放曲線（IRC）通常被認為是實驗誤差及胰島素釋放試驗（IRT）的操作失誤所致，而國內文獻報道，接受胰島素治療的患者可出現雙峰型IRC，而且排除上述原因後，仍有一部分不規則IRC無法解釋［1］。
該項研究對雙峰組與健康對照組的胰島素第一分泌相指標進行了對比分析（胰島素第一分泌相指標是指糖負荷後30min胰島索增值（△I30）、C-肽增值（△C-P30）及其與葡萄糖增值（△G30）的比值，即△I30/△G30、△C-P30/△G30，其研究發現，雙峰組△I30/△G30顯著高於對照組，而△C-P30/△G30顯著低於對照組，0。5hC-肽與對照組差異無統計學意義，見圖5。
圖5
C-肽隨胰島素等分子釋放，其檢測不受胰島素原的干擾。0。5hC-肽與0。5h胰島素分泌不同步，說明雙峰組患者分泌的胰島素中含大量無降糖作用的胰島素原，因此0。5h時相點的胰島素峰值可能只是虛高，患者可能存在潛在的胰島素抵抗（IR）。但該患者在我院沒有進行胰島素抗體（IA）的相關檢查，筆者繼續查詢胰島素抵抗的相關文獻，有一項研究報道了關於2型糖尿病患者出現胰島素抵抗的預測［2］：
該研究發現當FIns/FC-P比值>8。6或2hIns/2hC-P比值>17。8時，說明體內可能存在胰島素抗體，比值越高，可能性越大（見圖6）。
（FIns=空腹胰島素；FC-P=空腹C肽；2hIns=2h胰島素；2hC-P=2hC肽）
圖6
因文獻中C肽的檢測單位為nmol/L，筆者將患者C肽結果進行了單位換算，重新整理該患者的檢查結果如下（表3）。
該患者：FIns/FC-P=9。99/0。84≈11。89；2hIns/2hC-P=68。7/3。01≈22。82
該患者FIns/FC-P、2hIns/2hC-P比值均高於文獻中的預測值，提示該患者可能胰島素抗體陽性。胰島素抗體易捕獲胰島素分子，影響其藥代動力學進而導致患者血糖波動，而捕獲的胰島素分子被釋放後又迅速作用，容易引起餐後或夜間血糖降低。
四、解釋疑問
由此分析，
患者胰島素分泌出現雙峰的原因可能為：
胰島β細胞內的酶系統因潛在的IR而損害［3］，胰島素原轉化成胰島素受阻，導致大量胰島素原蓄積，而當大量葡萄糖攝入後，血糖劇烈升高，胰島β細胞受到強烈刺激，大量胰島素原隨胰島素入血，造成胰島素假性升高，而C肽才代表真胰島素降解血糖的功能。同時，胰島素因代償性過度釋放，導致胰島素原暫時短缺，造成胰島β細胞儲備不足，這則可能是1h胰島素顯著低於0。5h胰島素的原因，也同樣解釋了為什麼1hC肽低於0。5hC肽。
患者血糖出現雙峰的原因可能為：
二型糖尿病患者胰外組織對胰島素的敏感性和利用下降，服糖後血糖劇烈上升，胰島素大量分泌，並代償釋放大量胰島素原，而胰島素抗體捕獲了部分胰島素，使其在0-0。5h降糖作用下降，但被抗體捕獲的胰島素可能在0。5-1h被釋放，更多的胰島素作用降糖，使0。5-1h血糖出現下降。另外，因患者OGTT前一天服用了降糖藥，其中格列齊特緩釋的半衰期較長，還可能影響患者機體胰島素的合成分泌以及胰外組織對胰島素的敏感性，也可能會對試驗結果產生影響。
案例總結
該患者糖耐量曲線與胰島素釋放結果出現雙峰原因是因為患者可能產生胰島素抵抗，該結果提示臨床醫生應完善患者胰島素抗體相關檢測，警惕預防餐後低血糖和夜間低血糖事件發生，並對治療方案作出恰當的調整。
專家評語
何秋蓉主任，四川大學華西第四醫院檢驗科
二型糖尿病患者易產生胰島素抵抗，導致糖耐量及胰島素釋放曲線異常。檢驗工作者在面對臨床疑問時，不應只是簡單地檢查質控是否在控、樣本是否做錯便作出迴應，而應從檢驗全流程質量控制出發思考，立意於患者受益，給予臨床科學有理的建議，與臨床建立有效溝通的同時，也加深並拓展自身的專業知識。
參考文獻
［1］郭永鐵 耿潔。雙峰型胰島素釋放曲線的初步分析。國際放射醫學核醫學雜誌。2010，34（6）：359-362。
［2］郭蓉 田浩明 陳衛中周方勵 。 2 型糖尿病患者血清胰島素/C肽比值與胰島素抗體的相關性研究。中國糖尿病雜誌。2020，25（2）：131-134。
［3］王保平，陳璐璐，王詠波，等。胰島素治療對高脂餵養的糖尿病大鼠胰島B細胞分泌變化的影響。中國實用內科雜誌，2006，26（2）：105—107。
END
說明：本文為原創投稿，不代表檢驗醫學新媒體觀點。轉載時請註明來源及原創作者姓名和單位。
歡迎關注
編輯：徐少卿 審校：陳雪禮