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汪慧英教授將從4大方面講解HAE的診療要點
在罕見病領域，有一種罕見病的症狀常常讓人誤以為是常見表現，有時甚至發生致命性水腫，成為生命不能承受之腫。患者可能就診於多個科室，卻未能發現真正病因。這一罕見病即是遺傳性血管性水腫（hereditary angioedema， HAE）。
5月16日是世界遺傳性血管性水腫日，醫學界特邀
浙江大學醫學院附屬第二醫院抗過敏中心（變態反應科）汪慧英教授
為大家暢談HAE相關的真知灼見。
三種情形給醫生“挖坑”
醫學界：HAE作為一種罕見病，在公眾和醫生中認知度較低，導致患者準確診斷率和及時治療率非常低。汪教授在診療過程中是否遇到過類似情形？
汪教授：
HAE是一類罕見病，但其臨床症狀主要是全身各部位的面板、黏膜水腫，患者出現這些症狀而就診時，醫生往往考慮常見病，忽略了罕見病。這是導致確診率低的重要原因。易誤診的HAE的臨床表現包括以下三種情形：
第一，面板水腫
，患者通常就診於面板科，醫生容易誤診為過敏，一般開具抗過敏藥治療。曾經有一位HAE患者，反覆出現從手部到肘關節的水腫，前臂水腫像腿小腿一樣粗。但是該患者就醫時，首先考慮診斷的是過敏，給予抗過敏藥治療。患者水腫後來自行逐漸消退，卻誤以為是抗過敏藥發揮的治療作用。
第二，喉頭水腫
，這種情況比較危急，如果不及時處理，患者可能面臨生命危險，醫生來不及識別。另一位之前已經確診了HAE的患者，本次出現顏面部水腫，並且累及咽喉部位，導致喉頭水腫。患者首先到達急診室，此時臨床表現為講話不清晰，急診科醫生見情況緊急，準備對患者進行氣管切開。幸運的是，之前為患者診斷治療HAE的醫生也及時趕到了急診室，給予特效藥處理，患者喉頭水腫消退，最終沒有進行氣管切開。因此，及時識別HAE有助於對患者進行無創救治。
第三，腸道血管水腫導致的腹痛
，難以準確識別。曾經有一位患者，自幼年時反覆腹痛，甚至出現疼痛性休克。住院治療後，由於患者腹痛病因一直未能明確，進行了剖腹探查，然而並未找到病因。直到後來患者被診斷為HAE，才揭開了腹痛之謎。
由以上病例我們可以看出，對於HAE的及時識別和確診非常重要。明確診斷有助於患者得到最合理的治療，避免不必要的侵入性操作和治療，也能夠減少過度醫療。
診斷不復雜，關鍵是識別
醫學界：HAE有很強的遺傳傾向，請您介紹一下中國遺傳性血管性水腫患者遺傳特點和臨床特徵。在工作中，我們如何對該疾病進行診斷，有哪些資料指標具有關鍵意義呢？
汪教授：
HAE是一種罕見病，也是一種遺傳病，為常染色體顯性遺傳。這意味著，一條染色體突變就會導致疾病的出現。如果父母一方攜帶有一條突變的染色體，則他們的後代有50%的機率患HAE。在臨床上，追問患者的家族史，可以發現這一疾病是家族性的。
臨床上患者主要表現為面板及黏膜水腫，
有幾個常見的部位，包括面部、四肢末端、生殖器以及腹部。四肢末端的水腫通常為單側，範圍可從手指到肘關節，從腳趾到膝關節。腹部水腫常表現為腹痛，這類腹痛通常存在一個發展過程，首先腹部有石塊樣發硬感，之後出現吃不下飯，最後出現明顯的腹痛。喉頭水腫是最嚴重的臨床表現，較為幸運的是，從水腫開始出現到完全阻塞，通常經歷1-2小時，就醫及時常常能夠有時間讓藥物發揮作用。
而根據臨床表現和病程特點，HAE與其他疾病可以進行鑑別。HAE需與蕁麻疹進行鑑別，
HAE常表現為單側水腫，無瘙癢症狀
，而蕁麻疹患者表現為全身風團，伴有瘙癢。另外，
患者起病年齡較低（國外5-11歲，國內20歲左右），病情反覆發作
，這一特點應與降壓藥引起的水腫進行鑑別，後者多在中老年人中發生。
臨床表現是識別HAE的突破點。當看到患者發生面板、黏膜水腫時，應當引起警惕。首先可以檢查
補體C4
進行初篩，大多數HAE患者表現為補體C4下降。接下來檢查
C1酯酶抑制物
，包括C1酯酶抑制物的水平和功能兩方面。雖然導致HAE發生的基因突變位點有所不同，但絕大多數HAE基因突變最終導致的結局是C1酯酶抑制物減少。由於C1酯酶抑制物並非所有醫院都可以檢查，有懷疑這一疾病時，建議患者去特定的醫院進行檢查。透過這兩個指標，絕大多數的HAE患者可以得到診斷。
儘管HAE是罕見病，易漏診或誤診，但可以看著出，只要認識這個疾病，患者的臨床表現足以引起醫生的注意和重視，進一步進行實驗室檢查是可以確診的。
兩類治療方式相結合
醫學界：目前HAE的治療手段有哪些？有哪些生物標誌物可以評估這一疾病的預後？
汪教授：
HAE的主要治療方式包括兩類，一類是緩解期的長期控制治療，力求把疾病控制在穩定水平，爭取“零發作”，代表性藥物是拉那利尤單抗。第二類為發作期的急性治療，例如前面提到的喉頭水腫的患者，需要藥物快速發揮作用，代表性藥物是艾替班特。
關於預後的生物標誌物，首先患者的治療效果是硬指標，發病頻率減少是重要的預後標誌。其次，補體C4水平也是重要的預後標誌物。與疾病發作時相比，補體C4水平維持在相對較高的水平，說明患者的病情較為平穩。另外，研究者也在努力探索其他的生物標誌物，但研究樣本量較小，目前還沒有公認的其他的應用於臨床的生物標誌物。
長期預防是重要一項
醫學界：目前國內外針對HAE的指南，推薦進行長期預防性治療，從而降低對患者生活的影響，預防致命性水腫的發生。您能否談一談怎麼做長期預防性治療？
汪教授：
國際範圍內，HAE的治療越來越提倡預防性治療，尤其是在疾病發作之後，建議像治療高血壓一樣長期用藥，進行維持治療，最好的目標是零發作。
除此以外，在預防方面，我們還需考慮發病誘因，例如勞累史、寒涼史、情緒因素以及激素因素。從這些危險因素出發，如注意天氣變化，天氣轉涼注意做好保暖；在牙科手術、闌尾切除術等手術之前，向醫生講明患有HAE，可提前預防；避免勞累，如儘量不去熬夜，規律作息等。
避免上述誘因，有助於減少HAE急性發作的機會，這是長期預防中非常重要的一項。另外，及早用藥對於減少症狀加重、預防反覆發作有重要作用。建議患者進行艾替班特備藥，一旦有發作跡象，儘早使用。
HAE儘管實現零發作的目標存在困難，但避免發作產生的巨大風險，如劇烈腹痛、喉頭水腫等，是完全可以做到的。將疾病控制到最輕微的影響，就是對這一疾病的最好應對。
專家簡介
汪慧英教授
浙江大學附屬二院 過敏科
浙江省醫學會變態反應分會主任委員
浙江省預防醫學會變態反應分會副主任委員
中國醫師學會變態反應分會常務委員
中國研究型醫院學會過敏醫學專業委員會委員
中華預防醫學會過敏病預防與控制專業委員會委員，食物藥物組副組長
浙江省醫師協會中西醫結合分會常委
浙江省罕見病HAE 診療工作組 組長
World Respiratory Journal編委
ALLERGY 中文版編委
1999年於浙江大學醫學院臨床醫學系7年制碩士畢業。2007年獲浙江大學醫學博士學位。多次赴美進修經歷。參與美國NIH課題“嗜酸細胞在哮喘發病機制中的作用”。近4年來先後主持國家部、廳及校級科研課題多項，研究內容涉及支氣管哮喘的免疫學機制等研究，發表國核心心期刊、SCI期刊50餘篇。獲得國家衛計委臨床重點專科專案支援，數次榮獲中科院醫院專科排行全國前10榮譽，復旦排行榜專科全國提名，華東第三，浙江省內第一。
本文首發：醫學界罕見病頻道
本文稽核：汪慧英教授
本文整理：HH
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