作者：Gcplive
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中國2型糖尿病控制目標是
：空腹血糖4。4~7。0mmol/L，非空腹血糖＜10。0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7。0%。2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，常需要2種藥物聯合治療。
二甲雙胍單藥治療
二甲雙胍是治療2型糖尿病的
首選藥物
，且應一直保留在糖尿病治療方案中。
二甲雙胍最小有效劑量為500mg/日，成人最大劑量為2550mg/日，
最佳有效劑量
為2000mg/日。
2型糖尿病患者首選二甲雙胍，
可耐受的情況下加至最佳有效劑量
（2000mg/日）；不達標的患者，可以聯合其它降糖藥。
具有心血管獲益證據的降糖藥物
與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發生心、腦血管疾病的風險增加2～4倍。選擇聯合治療時，可優選考慮選擇具有心血管獲益證據的降糖藥物。
1、二甲雙胍
UKPDS研究：對於超重或肥胖的新診斷2型糖尿病患者，二甲雙胍可心血管事件複合終點（心肌梗死、猝死、心絞痛、卒中或周圍血管疾病）風險下降30%。
2、恩格列淨
恩格列淨是第一個被證實具有明確心血管獲益的
SGLT-2抑制劑
。
PA-REGOUTCOME研究：可降低主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）風險14%，降低心血管死亡風險38%，降低心力衰竭風險35%。
3、利拉魯肽
利拉魯肽屬於
GLP-1受體激動劑
。
LEADER研究：對於伴有心血管病史的患者，可使主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）風險降低13%，心血管死亡風險降低22%。
二甲雙胍聯合用藥
1、二甲雙胍+磺脲類降糖藥
磺脲類：透過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。可使HbA1c降低1。0%~1。5%。
磺脲類特點：可引起嚴重低血糖，可增加體重（1~3kg）。
聯合作用：
能更好地降低空腹血糖和和HbA1c。
用藥交待：
用藥期間避免飲酒，因為磺脲類可引起雙硫侖樣反應，而且可引起致命的低血糖。
當出現頭痛、興奮、失眠、震顫、不安、視覺紊亂和大量出汗時，及時進食糖果。
2
、二甲雙胍+格列奈類
格列奈類：主要透過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐後血糖。可使HbA1c降低0。5%~1。5%。
格列奈類特點：可引起低血糖，可增加體重。與其它胰島素促泌劑相比（包括瑞格列奈），那格列奈引起低血糖風險較小。
聯合作用：
更顯著地降低HbA1c，但低血糖的風險顯著增加。
用藥交待：
格列奈類藥物作用迅速且短暫，不進餐不服藥。
3、二甲雙胍+噻唑烷二酮類（TZDs）
TZDs：主要透過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖，可使HbA1c下降0。7%~1。0%。
TZDs特點：不引起低血糖，可增加體重，可引起水腫。
聯合作用：
顯著改善胰島功能和胰島素抵抗，故IR嚴重的患者可考慮二甲雙胍+TZDs聯合用藥方案。
用藥交待：
定期檢查心電圖（TZDs增加心力衰竭風險）。
若出現水腫、體重突然增加、心力衰竭等症狀，應立即就醫。
4
、二甲雙胍+α-糖苷酶抑制劑
α-糖苷酶抑制劑：透過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐後血糖，可使HbA1c下降0。5%~0。8%。
α-糖苷酶抑制劑：降低餐後血糖，不引起低血糖。
聯合作用：
超重的患者在二甲雙胍療效不佳時，加用α-糖苷酶抑制劑能更好控制餐後血糖和體重。
用藥交待：
聯合應用增加胃腸不適，繼續治療會所有降低（二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑都有一定的胃腸道不良反應）。
當與其它藥物聯合用藥出現低血糖時，需使用葡萄糖或蜂蜜。
5、二甲雙胍+SGLT-2抑制劑
SGLT-2抑制劑：透過抑制腎小管的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2），減少葡萄糖的重吸收，促進尿葡萄糖排洩。可使HbA1c下降0。5%~1。0%。
SGLT-2抑制劑特點：不引起低血糖，可減輕體重1。5～3。5kg，降低收縮壓3～5mmHg。
聯合作用：
更好地控制空腹、餐後血糖和降低體重。
用藥交待：
若出現尿路感染和生殖道感染，需及時對症治療（SGLT-2使尿液中高水平葡萄糖，導致尿路和生殖器感染風險增加）。
定期檢查足部，如果發現足部有任何傷口、變色或疼痛，應立即就醫（SGLT-2增加下肢截肢，主要累及腳趾的風險升高）。
6、二甲雙胍+DPP-4抑制劑
DPP-4抑制劑：透過抑制二肽基肽酶-４（DPP-4）而減少GLP-1在體內的失活。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。。
DPP-4抑制劑特點：可使HbA1c下降0。4%~0。9%，不會引起低血糖，不增加或輕度增加體重。
聯合作用：
機制互補，可進一步降低HbA1c。
用藥交待：
若出現持續性的劇烈的腹痛，請立即就醫（DPP-4可引起急性胰腺炎）。
若出現持續性關節痛請立即就醫（DPP-4可引起關節痛，而且可能是重度或致殘性的）。
7、二甲雙胍+GLP-1受體激動劑
GLP-1受體激動劑：透過激動人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體而發揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，並能延緩胃排空，透過中樞性的食慾抑制來減少進食量。
GLP-1受體激動劑特點：可使HbA1c下降0。5%~1。0%，不會引起低血糖，可顯著降低體重，均需皮下注射。
聯合作用：
可進一步降低空腹血糖和HbA1c，改善胰島β細胞功能，改善胰島素抵抗，降低體重和收縮壓，且不增加嚴重低血糖發生的風險。
用藥交待：
開始治療時噁心和腹瀉非常常見，繼續治療會有所降低（二甲雙胍和GLP-1受體激動劑均可引起胃腸道反應）。
若出現持續、嚴重的腹痛，請立即就醫（GLP-1受體激動劑可引起急性胰腺炎）。
8、二甲雙胍+胰島素
胰島素：當口服降糖藥治療3個月後HbA1c≥7。0%，或新診斷2型糖尿病患者（HbA1c≥9。0%或空腹血糖≥11。1mmol/L），可選用胰島素治療。
聯合作用：
二甲雙胍聯合胰島素可進一步降低HbA1c，減少胰島素用量、體重增加和低血糖風險，聯合使用還可能與心血管疾病和腫瘤風險下降相關。
用藥交待：
血糖≤3。9mmol/L，需要服用速效碳水化合物和調整降糖方案劑量。
溫馨提示
嚴格的血糖控制對減少2型糖尿病患者發生心、腦血管疾病及其導致的死亡風險作用有限。
對糖尿病大血管病變的預防，需要全面評估和控制心血管疾病風險因素（高血糖、高血壓和血脂紊亂），並進行適當的抗血小板、降脂治療。