近年來本院將腎病型腸內營養（EN）製劑干預方案用於終末期腎病（ESRD）合併消化道出血患者，獲得一定效果，現報道如下。
1、資料與方法
1.1 一般資料
納入本院70例ESRD合併消化道出血患者作為研究物件。採用隨機數字表法將70例患者分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男21例，女14例；年齡（58．94±7．16）歲；原發疾病：慢性腎小球腎炎11例，肝腎綜合徵10例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例；病程（3．41±0．87）年；消化道出血Forrest分級：Ⅰa級7例，Ⅰb級16例，Ⅱa級8例，Ⅱb級4例。對照組男19例，女16例；年齡（60．03±8．22）歲；原發疾病：慢性腎小球腎炎13例，肝腎綜合徵10例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病5例；病程（3．38±1．04）年；消化道出血Forrest分級：Ⅰa級5例，Ⅰb級14例，Ⅱa級9例，Ⅱb級7例。兩組的性別、年齡、原發病、病程及消化道出血嚴重程度比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。
1.2 入選標準
1。2。1 ESRD診斷標準
患者腎臟損傷病史＞3個月；臨床可見噁心嘔吐、乏力水腫、胸悶等尿毒症症狀；腎小球濾過率＜15mL/（min 1．73m2）。
1。2。2 納入標準：
符合ESRD診斷標準；患者均簽署知情同意書，並經我院醫學倫理委員會批准。
1。2。3 排除標準
合併有嚴重肺部感染、腹膜炎、心衰患者；外傷或其他原因引起的消化道出血；惡性腫瘤患者。
1.3 營養干預方案
兩組患者入院後均根據出血嚴重程度依次給予質子泵抑制劑及內鏡止血，對於Hb＜70g/L患者給予輸血。對照組給予常規營養干預，向患者和家屬發放健康手冊，對患者進行營養宣教，根據醫囑給予營養支援。觀察組在此基礎上開展腎病型EN製劑干預：熱量管理，收集患者年齡、體重、身高等基本資料；每天計算基礎熱量（BMR），男［66+13．7×體重（kg）+5×身高（cm）－6．8×年齡（歲）］，女［655+9．6×體重（kg）+1．8×身高（cm）－4．7×年齡（歲）］；總熱量=BMR×1．375。根據總熱量分3～5次補充。腎病型EN製劑由糖類（72%）、蛋白質（11%）、脂肪（12%）、膳食纖維（3%）及谷氨醯胺（2%）構成。採用食物交換份法評估患者熱量補給量，在患者禁食期間可透過靜脈滴注葡萄糖補充熱量。其他管理，嚴格限制鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入2～4g，每日飲水量為（前日尿量+500mL）×2/3。
1.4 觀察指標
分別在干預前（入院時）和干預後（出院前1d）清晨空腹採集肘靜脈血，採用BK－500型全自動分析儀（濟南來寶醫療器械有限公司提供）檢測血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB）及轉鐵蛋白（TRF）水平。分別在干預前後採用腎病相關生活質量評價量表（KDQOL－SFTM1．3）記錄兩組患者生活質量，該量表包括一般健康相關生存質量（SF－36）和腎病相關生活質量（KDTA）兩個部分。SF－36包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精神健康、情感職能、社會功能、精力8個維度，共36個條目，KDTA包括透析症狀、腎臟病影響、腎臟病負擔、認知功能、工作狀態、性功能、社交質量、睡眠、社會支援、透析人員支援及患者滿意度共11個維度，43個條目。每個條目按Likert5級評分法1～5分計分，然後換算成百分制，得分越高，生活質量越好。記錄兩組患者住院期間消化道出血止血時間和再出血次數。
1.5 統計方法
選用SPSS19．0統計學軟體對資料進行處理。計量資料以`x±s表示，組間比較採用t檢驗；計數資料以%表示，組間採用x 檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。
2、結果
2.1 兩組營養狀態比較
兩組均未發生院內死亡病例，觀察組干預後Hb、Alb、PAB及TRF水平顯著高於對照組和干預前，差異均有統計學意義（P＜0．05），見表1。
2.2 兩組患者生活質量比較
觀察組干預後KDTA和SF－36評分顯著高於對照組，差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。
2.3 兩組消化道出血相關指標比較
觀察組止血時間為（24．08±5．03）min，顯著短於對照組的（32．79±4．15）min，差異有統計學意義（t=7．902，P=0．000）。住院期間，觀察組患者均未發生再出血，再出血發生率低於對照組的5．71%（2/35），但兩組間比較，差異無統計學意義（連續校正x =0．515，P=0．473）。
3、討論
ESRD患者多伴有不同程度的營養不良，ESRD患者腎臟正常代謝和合成功能喪失，氨基酸、脂肪酸、肽類激素合成減少，在體內氨基酸供給不足或不能被氨基甲醯化時，導致蛋白質合成障礙。另外，透析液中乳酸鹽等成分可能進一步損害肝細胞功能，抑制TRF合成。消化道出血是ESRD常見併發症，出血發生後不僅增加蛋白質的分解代謝，還可能進一步加重消化道症狀，形成惡性迴圈，導致營養狀況進行性惡化。因而，強化營養管理，對糾正患者營養不良狀態，控制消化道出血具有重要意義。
本研究根據慢性腎臟病蛋白質營養專家共識意見，按體重、身高、年齡的不同計算每日熱量需求量，採用腎病型EN營養製劑管理方案在改善患者營養狀態方面取得顯著效果。
ESRD患者存在脂質代謝紊亂和高蛋白消耗的特點，因而合理補充蛋白質和脂質才能保證能量供給，糾正代謝性酸中毒，避免負氮平衡，是ESRD營養管理的關鍵。目前臨床對ESRD蛋白攝入仍存在爭議，有學者提出低蛋白飲食有助於延遲ESRD的進展，改善預後。筆者認為ESRD患者營養不良發生率高，維持性血液透析治療期間可能進一步導致蛋白質和氨基酸的丟失，因而ESRD補充蛋白質十分必要，使必需氨基酸相互補充，符合機體需求，提高蛋白質的營養價值。腎病型EN製劑氮源來自動物蛋白，與人體氨基酸結構相近，製劑中所含必須脂肪酸可直接被小腸吸收利用，改善患者營養水平，本研究也顯示觀察組干預後Alb、PAB及TRF顯著高於對照組，提示腎病型EN製劑營養管理有助於改善患者營養狀態。付豔娜等還認為腎病型EN製劑中的膳食纖維和谷氨醯胺有助於保護胃腸黏膜，抑制消化道炎症，這可能是腎病型EN製劑減少再出血率的原因之一。但研究顯示兩組間比較，差異無統計學意義，可能與樣本量小有關。
另外，要對ESRD合併消化道出血患者微量元素的攝入進行管理，低鹽低鉀飲食對SERD患者十分重要，減少鈉鹽攝入有助於減少透析超濾量，而高鉀血癥是肌肉無力和心臟驟停的重要誘因，尤其是在透析治療期間，高鉀血癥可導致代謝性酸中毒，因而對於香蕉、葡萄等富含鉀的水果應避免攝入。ESRD患者營養狀態與生活質量密切相關，SF－36和KDTA是腎臟病的專用生活質量評定量表，具有較高的信度和信度，本研究顯示干預後觀察組SF－36和KDTA評分顯著高於對照組，說明腎病型EN製劑管理對改善患者生活質量具有重要價值，張平花等還認為腎病型EN製劑有助於改善代謝性酸中毒症狀，糾正高鉀血癥和電解質紊亂，併為胃腸黏膜提供營養，促進胃腸功能恢復，這對改善患者生活質量具有重要意義。
綜上所述，腎病型EN製劑用於ESRD合併消化道出血患者有助於改善ESRD患者生活質量和營養狀態，控制消化道出血。
原作者：顏梅芳 ，陸銀鳳 ，仇何芬 ，楊晨 ，鄧彬
原作者單位：揚州大學附屬醫院腎內科1腎內科；2消化內科