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抗血小板治療（APT）能夠顯著降低缺血性卒中的病死率或致殘率，減少復發以及減輕復發時嚴重程度。隨著新型抗栓藥的問世，缺血性腦血管病的治療也迎來了新的曙光。
01
抗栓的時機
缺血性卒中急性期病情加重或復發的風險最大，對於不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病後儘早給予抗栓治療，但溶栓、橋接治療的患者是否在24 h內給與抗栓治療目前尚有爭議。
一項納入712例接受靜脈溶栓或血管內治療的急性缺血性腦卒中患者64%於24 h內啟動抗栓治療，具體抗栓藥物根據臨床醫師隨機選擇，研究證實，24 h內早期應用抗栓治療並不增加出血及症狀性顱內出血的風險，對於部分缺血性腦卒中患者是獲益的。
這具有劃時代的意義，24 h不再是絕對性的時間節點，缺血性腦血管病的治療更加的個體化，包括病因、合併症等的全面評價。
2018年我國急性缺血性腦卒中治療指南中推薦，如果患者存在其他特殊情況（如合併疾病），在評估獲益大於風險後可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24 h內使用抗血小板藥物。
2018年中國急性缺血性腦卒中介入治療指南中推薦：
（1）非橋接治療患者，機械取栓後應常規給予抗血小板藥物治療；如果行急診支架置入術，術前應予服用負荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300 mg）；術後每天聯合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg至少1個月。
（2）橋接治療患者，靜脈溶栓後24 h內的抗栓治療是否存在風險尚不明確，對於橋接治療合併急診支架置入術的患者，為防止支架內急性血栓形成，靜脈溶栓後24 h內抗栓治療安全性尚不明確。溶栓前抗栓的預處理會增加症狀性顱內出血的風險，與未接受抗板治療組相比再通率沒有差異，功能結局也沒有顯著性差異，在靜脈注射重組組織纖溶酶原啟用劑之前使用抗血小板藥物的有效性和安全性需進一步評價。
02
抗栓藥種類的選擇
2.1 替羅非班
新型非肽類血小板Ⅱb/ Ⅲa 受體拮抗藥替羅非班特異性、安全性高，具有高選擇性，作用於血小板聚集的最後共同通路，起效快（輸注5 min後起效），可逆性抑制血小板聚集，半衰期約2 h，停藥後血小板功能大約4h恢復，克服了溶栓藥物的血小板活化作用，與阿替普酶聯合使用2 h後可使血小板抑制80%，降低血管再閉塞的比例，維持狹窄病變的再灌注，保護神經元功能，同時不增加出血的風險，改善治療效果。
替羅非班聯合阿替普酶是有效和安全的，特別是在急性缺血性卒中患者靜脈溶栓2h和2-12 h後使用，此外，靜脈滴注替羅非班對吞嚥困難患者能更快、更有效地使用。
還有研究表明替羅非班比阿昔單抗更有效，且其作用超出了對GP Ⅱb/Ⅲa 的抑制，可刺激內皮細胞的遷移和增殖，促進內皮細胞修復，加速受損血管的快速內皮化，還可使血小板、白細胞聚集減少，以及血小板粘附受體和p-選擇素特異性抗體的結合減少等。當然，對於患者的選擇要考慮個體差異性以及腦卒中的分型。
研究顯示，靜脈應用替羅非班對無明顯動脈閉塞、超時間窗的缺血性腦卒中患者是安全的和有效的。替羅非班可以在橋接治療中以及不具備溶栓和血管內治療適應證時應用。
2.2 阿司匹林&氯吡格雷
CAST和IST試驗得出結論，阿司匹林在卒中後48 h內服用顯著降低隨訪期末的病死率或殘疾率，減少復發，僅輕度增加症狀性顱內出血的風險其被作為Ⅰ類推薦應用於急性缺血性腦血管病，是目前臨床應用最廣的抗栓藥。
有研究提出在使用阿司匹林過程中發生缺血性腦卒中時調整APT方案是合適的，在阿司匹林基礎上增加其他藥物或更換其他APT可能較繼續單獨使用阿司匹林獲益。
無法耐受阿司匹林的患者被推薦使用氯吡格雷（Ⅱ級推薦）或替格瑞洛（Ⅲ級推薦）。氯吡格雷是第二代噻吩吡啶類藥物，氯吡格雷和阿司匹林聯合抗血小板治療是預防卒中的較好選擇，可用於既往有卒中或短暫性腦缺血發作的患者及卒中高危人群。
但在阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯抗血小板治療的情況下，仍有約10%的患者發生各種血栓性事件，包括支架內血栓形成。選擇性在部分氯吡格雷使用者中考慮進行基因多型性檢測或血小板功能檢測是必要的，目的是為了達到精準抗血小板和基因型最佳化抗血小板治療，血小板功能檢測的方法很多，常用的有比濁法（LTA）、血栓彈力圖（TEG）、VerifyNow儀、血管擴張刺激磷蛋白（VASP）磷酸化法等，但目前尚有爭議，指南並未作出推薦。
2.3 替格瑞洛
替格瑞洛是環戊基三唑吡啶類抗血小板藥，與氯吡格雷相比，它具有強效、快速及可逆性抑制血小板的特點，可減少消化道和顱內出血等併發症的發生。替格瑞洛抑制紅細胞對腺苷的重吸收、增加迴圈中腺苷水平改善血管內皮功能、抑制血漿炎性標誌物水平等，增加內皮依賴性NO合成。PLATO研究發現對比氯吡格雷，替格瑞洛降低全因死亡、心血管死亡、心肌梗死和卒中複合終點事件，THEMIS-PCI（Ticagrelor in Patients with Diabetes and Stable Coronary artery Disease with a History Previous Precutaneous Coronary Intervention）試驗得出結論，在有糖尿病、穩定的冠狀動脈疾病和既往PCI患者中，阿司匹林聯合替格瑞洛可減少心血管死亡、心肌梗死和卒中，建議對於有糖尿病、穩定的冠心病和有PCI病史耐受抗血小板治療、缺血性疾病風險高、出血風險低的患者，應考慮阿司匹林聯合替格瑞洛進行長期治療。替格瑞洛成為急性冠狀動脈綜合徵（ACS）患者除阿司匹林外的最優推薦。
在缺血性腦卒中的防治中臨床醫生需要明確腦卒中的病因機制，採取個體化的治療策略，注重個體差異性，是否在24 h內積極抗血小板治療，是應用靜脈抗血小板藥物還是口服抗血小板藥物，分析評價抗栓效果，是否給予足夠劑量、是否需聯合用藥，選擇哪種藥物進行聯合，避免因藥物抵抗或劑量不足導致的病情反覆或加重，不能盲目地選擇或照搬。
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